Идиопатический легочный фиброз (альвеолит легких)

Распространённость альвеолита

В России распространенность идиопатического легочного фиброза оценивается как 8–12 случаев на 100 тысяч населения. Обычно заболевание начинается в 50–60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Причины развития альвеолита лёгких

Слово «идиопатический» означает, что причины фиброзного альвеолита легких в данном случае неизвестны. Считается, что развитию заболевания в каждом отдельном случае способствует сразу несколько факторов, включающих как генетику, индивидуальные особенности организма, так и различные внешние воздействия.

На данный момент известны следующие факторы риска:

Возраст. У большинства людей болезнь диагностируют после 50 лет. В течение каждого десятилетия риск сильно увеличивается.

Пол. Заболеваемость среди мужчин примерно вдвое выше, чем среди женщин.

Курение — один из наиболее значимых и хорошо доказанных факторов риска. Достоверно известно, что курильщики страдают идиопатическим легочным фиброзом чаще, чем некурящие люди. Особенно высока вероятность развития заболевания у людей, накопивших 20 «пачко-лет». Этим словом обозначают произведение числа пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, на стаж курения в годах. Например, если человек курил по одной пачке в день в течение 20 лет или по половине пачки в течение 40 лет.

Генетика и наследственность. Примерно у 5% пациентов есть близкие родственники, у которых тоже был диагностирован идиопатический легочный фиброз. Причем люди с отягощенным семейным анамнезом чаще начинают болеть до 50 лет. Чаще всего при заболевании встречается мутация в гене MUC5B, кодирующем муцин — компонент слизи. Довольно распространены мутации в генах, связанных с теломеразой — ферментом, который удлиняет концевые участки хромосом (теломеры). У некоторых больных обнаруживаются мутации в генах, кодирующих компоненты сурфактанта — поверхностно-активного вещества, находящегося в легочных альвеолах и предотвращающего их спадение.

Загрязнения воздуха. Особенно высок риск у людей, у которых есть профессиональные вредности и которые вдыхают на рабочем месте различные химические вещества, древесную, асбестовую, каменную, металлическую пыль. Также в группе повышенного риска находятся фермеры и работники сельского хозяйства, потому что они часто вдыхают органическую пыль от растений и животных. Вредными веществами постоянно «дышат» на работе и парикмахеры, работники маникюрных салонов.

Нарушения в обмене веществ и работе эндокринной системы. Например, известна связь между риском развития идиопатического фиброзного альвеолита и такими патологиями, как гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), сахарный диабет.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — состояние, при котором желудочный сок, содержащий ферменты и соляную кислоту, забрасывается в пищевод. Считается, что при этом состоянии небольшие капельки соляной кислоты также попадают в дыхательные пути и поражают легкие.

Симптомы альвеолита легких

При идиопатическом альвеолите легких симптомы нарастают постепенно — в течение полугода или нескольких лет. Обычно первое и самое характерное проявление заболевания — одышка. Человек начинает замечать, что всё чаще «задыхается» во время физической активности. Затем этот симптом возникает даже при небольших нагрузках, которые раньше переносились легко. Одышка в покое говорит о тяжелых нарушениях.

Другой распространенный симптом — кашель. Он непродуктивный, то есть не приносит облегчения, а лишь выматывает, может быть мучительным, болезненным, сопровождаться тошнотой. Характер кашля сухой, мокрота во время него не выделяется. Если такой симптом сохраняется несколько недель, то нужно посетить врача.

Другие возможные проявления включают:

• Утолщение кончиков пальцев рук и ног, из-за чего они становятся похожи на «барабанные палочки». Возникают деформации ногтей: если смотреть на палец сбоку, то видна бо́льшая часть ногтевой пластины, чем в норме.

• Чувство стеснения и боли в грудной клетке.

• Отеки на ногах, особенно заметные на стопах, голенях и усиливающиеся к вечеру.

• Постоянное чувство усталости, слабость.

• Потеря аппетита.

• Потеря веса, несмотря на то, что человек не стал хуже питаться или больше работать физически.

• Боли в мышцах и суставах.

Патогенез

Альвеолы в легких — это маленькие дыхательные мешочки на концах самых мелких, конечных бронхов — бронхиол. Именно из них состоит ткань легкого, и именно через их стенку в кровь поступает кислород, а обратно в воздух выделяется углекислый газ. Всего в одном легком около 300–350 миллионов альвеол, а в обоих легких — 600–900 миллионов. Вместе они образуют огромную дыхательную поверхность — 30 квадратных метров во время глубокого выдоха и 100 квадратных метров во время глубокого вдоха. Стенки дыхательных мешочков выстланы особыми клетками-альвеолоцитами, а под ними находится соединительная ткань и кровеносные капилляры, обеспечивающие газообмен с кровью. Внутри альвеол находится сурфактант — поверхностно-активное вещество, не дающее им спадаться.

Раньше считалось, что идиопатический легочный фиброз развивается из-за воспаления альвеол легких. Если оно протекает хронически, то нарушаются процессы регенерации и образуется фиброзная (по сути рубцовая) ткань. Эту теорию пришлось отбросить, потому что оказалось, что противовоспалительные и влияющие на работу иммунной системы лекарственные препараты таким пациентам практически не помогают.

В настоящее время считается, что в основе развития заболевания лежат два процесса:

1. Повреждение ткани легких разными факторами, например, агрессивными химическими веществами, дымом, соляной кислотой из желудка при рефлюксе.

2. Нарушение нормальной работы клеток-альвеолоцитов, их патологическая активация. В результате процессы регенерации в ткани легких протекают неправильно.

Когда альвеолоциты активируются, они вырабатывают множество цитокинов (воспалительных молекул) и факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), фактор некроза опухоли-α (TNF-α), инсулиноподобный фактор роста-1, тромбоцитарный фактор роста. Эти вещества способствуют тому, что в очаг повреждения мигрируют клетки-фибробласты и начинают там активно размножаться. Они превращаются в миофибробласты и строят внеклеточное вещество, в результате чего и образуется фиброзная ткань.

В норме фибробласты и миофибробласты, после того как помогли заживить повреждение, должны подвергнуться апоптозу — погибнуть. При идиопатическом фиброзирующем альвеолите этого не происходит. Фиброзный процесс продолжает нарастать, при этом сами альвеолоциты становятся сильнее подвержены апоптозу и чаще погибают.

Классификация и стадии развития альвеолита легких

Классификации заболевания, основанной на клинических признаках, не существует. В зависимости от клинической картины, результатов компьютерной томографии и биопсии легкого, выделяют следующие формулировки:

• Подтвержденный интерстициальный легочный фиброз: если у пациента старше 60 лет обнаружены признаки обычной интерстициальной пневмонии, не вызванной какой-либо конкретной причиной и не связанной с системными заболеваниями соединительной ткани, при наличии характерных признаков по результатам КТ, биопсии легкого.

• Вероятный интерстициальный легочный фиброз: если обнаружены определенные признаки по результатам КТ, биопсии.

• Легочный фиброз в сочетании с эмфиземой — необратимым расширением альвеол.

Возможные осложнения

У пациентов с идиопатическим легочным фиброзом возможны различные осложнения:

• Легочная гипертензия — повышение давления в сосудах легких (малом круге кровообращения). Со временем это приводит к чрезмерным нагрузкам на правый желудочек сердца и правожелудочковой недостаточности.

• Респираторные инфекции еще больше затрудняют дыхание и ухудшают состояние больного.

• Острый коронарный синдром — резкое нарушение кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы). Когда развивается такое состояние, диагностируют инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

• Тромбоэмболия — состояние, при котором кусочек тромба (эмбол) отрывается и мигрирует в кровотоке. Тромбоэмболия легочной артерии является угрожающим для жизни состоянием.

• Рак легкого. У 5–15% больных в течение года возникает обострение заболевания. Их состояние сильно ухудшается, нарастает одышка, усиливается кашель, отходит всё больше мокроты. Изменения на снимках тоже становятся более выраженными. Прогноз при таком состоянии неблагоприятный: в ближайшее время в стационаре погибают 65% пациентов, а в течение ближайших 6 месяцев — 90%.

Методы диагностики

Проявления идиопатического фиброзирующего альвеолита сильно напоминают клиническую картину при других интерстициальных заболеваниях, например, токсическом альвеолите легких, экзогенном аллергическом альвеолите, поражениях легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Поэтому установить правильный диагноз зачастую бывает сложно. Для этого может потребоваться довольно длительное время, несколько посещений врача (или даже разных специалистов), всестороннее обследование. Диагностикой и лечением идиопатического легочного фиброза занимаются врачи-пульмонологи.

Инструментальные методы диагностики

Основным методом диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита является компьютерная томография. Чтобы установить точный диагноз, применяют КТ высокого разрешения, сокращенно — ВРКТ. Аппарат для исследования должен обладать определенными характеристиками: делать снимки со срезами толщиной не более 1 мм, обладать алгоритмом высокого пространственного разрешения и выполнять объемное спиральное сканирование. Во время исследования пациент лежит на спине и должен сделать максимально глубокий вдох. Если результат такого сканирования получился сомнительным, и диагноз не получается установить, то нужно повторить КТ в положении на животе.

Основные признаки на снимках, позволяющие установить диагноз:

• Симптом «пчелиных сот», или «сотового легкого», — когда в ткани органа обнаруживаются мелкие кисты, заполненные воздухом. Они находятся возле плевры — тонкой оболочки, окружающей легкое.

• Усиление рисунка легочной ткани в области плевры.

• Утолщение перегородок из соединительной ткани между дольками легкого.

• Бронхоэктазы — расширения участков бронхов.

Если у пациента есть соответствующие симптомы, и во время ВРКТ обнаружены характерные изменения на снимках, то идиопатический фиброзирующий альвеолит можно диагностировать с точностью 94–100%. Других исследований не требуется. Если есть подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, то врач назначит компьютерную томографию с введением в вену контрастного раствора.

Рентгенографию легких не проводят, потому что по сравнению с КТ она намного менее информативна.

Если после компьютерной томографии диагноз всё еще остается сомнительным, то нужно выполнить биопсию легкого. Обычно ткань для исследования получают с помощью торакотомии: врач делает разрез на грудной стенке, удаляет небольшой кусочек легкого и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Это вмешательство выполняют в операционной под наркозом. Также материал можно получить во время торакоскопии (когда в грудную полость вводят специальные инструменты через прокол), бронхоскопии (эндоскопического исследования бронхов).

Другой вариант — бронхоальвеолярный лаваж. Во время этой процедуры в дыхательные пути вводят физиологический раствор и получают смывы. В них остаются клетки, которые затем можно исследовать под микроскопом.

У всех пациентов проверяют работу дыхательной системы с помощью легочных функциональных тестов. Это помогает оценить тяжесть нарушений. Во время исследования пациенту накладывают на нос зажим и просят сделать выдох через рот в специальный аппарат (спирометр).

Проводят пульсоксиметрию: для этого на палец или мочку уха надевают маленький аппарат, который определяет степень насыщения крови кислородом. Это важное исследование, оно показывает, нужно ли проводить кислородотерапию.

Также функцию легких помогают оценить нагрузочные пробы: пациент находится на беговой дорожке или велотренажере, и в это время приборы фиксируют уровень его артериального давления, частоту пульса, насыщение крови кислородом.

Лабораторные анализы

Лабораторные исследования применяют для того, чтобы отличить идиопатический фиброзирующий альвеолит от поражений легких при системных болезнях соединительной ткани. В зависимости от того, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику, в крови определяют различные показатели:

• C-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов — маркеры воспаления;

• ревматоидный фактор;

• антинуклеарные антитела;

• антитела к циклическому цитрулиновому пептиду;

• антитела к Sm-антигену;

• миоглобин;

• креатинкиназа;

• антицентромерные антитела;

• активность альдолазы;

• антитела к Scl-70/топоизомеразе-1;

• маркеры PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA).

Методы лечения альвеолита легких

В настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы обратить вспять патологический процесс и полностью излечить больного. Но можно затормозить прогрессирование заболевания и улучшить состояние пациента. На это направлено медикаментозное лечение альвеолита легких и немедикаментозные мероприятия. Если легкие поражены очень сильно, и консервативное лечение не помогает, то может быть выполнено хирургическое вмешательство — трансплантация легких.

Консервативное лечение

Основу терапии при идиопатическом легочном фиброзе составляют два препарата:

1. Нинтеданиб — противоопухолевое средство, препарат, блокирующий ферменты-тирозинкиназы, которые участвуют в регуляции размножения клеток. При альвеолите он подавляет процесс образования фиброзной ткани.

2. Пирфенидон — иммунодепрессант, подавляет избыточную активность иммунной системы, уменьшает воспаление и рост фиброзной ткани.

Некоторым пациентам в составе комплексного лечения назначают ацетилцистеин. Но его эффективность ставится под сомнение. В основном он полезен для пациентов с определенными вариантами генов, и когда есть аутоиммунный процесс. Если у пациента есть гастроэзофагеальный рефлюкс, то проводят лечение препаратами, подавляющими выработку соляной кислоты в желудке — ингибиторами протонной помпы. При мучительном изматывающем кашле, с которым не удается справиться другими лекарствами, помогают опиоидные анальгетики.

Если пульсоксиметрия показывает насыщение гемоглобина кислородом менее 88%, то нужно проводить кислородотерапию. Пациент дышит кислородом через специальную маску. При обострении и дыхательной недостаточности прибегают к неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе с помощью специального дыхательного контура.

Улучшить состояние помогает легочная реабилитация. Она включает целый комплекс мер:

• Здоровое питание. В рационе должны преобладать овощи, фрукты, злаки, постный белок. Это полезно вообще для любого человека. Больным идиопатическим легочным фиброзом рекомендуется питаться чаще и небольшими порциями. Так наполненный желудок не станет ограничивать движения легких.

• Физическая активность. Рекомендуется ходьба, езда на велосипеде. Это помогает улучшить физическое самочувствие и уменьшить стресс. Если во время физической активности беспокоит одышка, то нужно попросить врача дать индивидуальные рекомендации, спросить о возможности использования кислородной маски во время упражнений.

• Отказ от курения. Эта вредная привычка — главный фактор риска развития идиопатического легочного фиброза и еще целого ряда заболеваний, включая рак легкого. Бросать никогда не поздно и всегда имеет смысл, даже если болезнь уже диагностирована.

• Методы релаксации. Это могут быть приятные хобби, медитации, йога, специальные техники. Можно обратиться к психологу или психотерапевту: специалист обучит эффективным методикам.

• Методы экономии энергии помогут хорошо чувствовать себя в течение дня и избегать эпизодов сильного утомления.

Для людей с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом особенно опасны респираторные инфекции, они могут протекать тяжело и приводить к опасным осложнениям. Поэтому рекомендуется своевременно и регулярно прививаться против гриппа, COVID-19, коклюша, пневмококковой инфекции. Также нужно соблюдать банальные меры профилактики: носить маску, часто мыть руки с мылом и избегать мест скопления людей в эпидсезоны, не находиться рядом с людьми, у которых есть симптомы ОРЗ.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение — трансплантация легкого, — показано, если фиброзные изменения в легких стали очень сильными, и консервативные методы лечения не помогают. Чаще всего такие операции выполняют людям младше 65 лет. В конечном счете важен не возраст, а состояние здоровья пациента, отсутствие у него тяжелых сопутствующих заболеваний, противопоказаний.

Проведение трансплантации легких при идиопатическом легочном фиброзе ограничено некоторыми факторами:

• Это сложное хирургическое вмешательство, оно сопровождается риском серьезных осложнений.

• Многие пациенты с идиопатическим фиброзом легких — люди старшего возраста с ослабленным здоровьем и сопутствующими заболеваниями.

• Перед операцией больной должен быть тщательно подготовлен и соблюдать некоторые рекомендации.

• Донорские органы всегда в дефиците, и зачастую ждать их приходится долго.

Особенно сложная операция — трансплантация сразу обоих легких. Во время нее нужно использовать аппарат искусственного кровообращения. Пересадка одного легкого обычно занимает от 4 до 8 часов, а двух легких — от 6 до 12 часов. Госпитализация продолжается до трех недель, а на полное восстановление требуются месяцы.

Прогноз и профилактика

Точных данных по поводу того, сколько живут люди с идиопатическим фиброзом легких, нет. Можно встретить данные о том, что средняя продолжительность жизни после того, как установлен диагноз, составляет от 2 до 5 лет, но эти цифры считали давно, и они устарели. Заболевание протекает по-разному, и у некоторых людей оно очень быстро заканчивается фатально, а у некоторых прогрессирует медленно, и они живут дольше пяти лет.

На течение болезни влияют многие факторы, такие как возраст пациента и стадия фиброза на момент установления диагноза и начала лечения, госпитализации по поводу респираторных инфекций в течение последнего полугода, показатели функции легких.

Чаще всего причинами гибели пациентов становятся:

• обострение идиопатического легочного фиброза;

• острый коронарный синдром (инфаркт миокарда);

• сердечная недостаточность;

• инфекции легких;

• рак легкого;

• тромбоэмболия легочной артерии.

Эффективной профилактики не существует. Можно принять некоторые меры, чтобы снизить риск развития заболевания, например, отказаться от курения, использовать респиратор при работе с разными агрессивными веществами, в местах, где есть пыль и дым. Но защититься на 100% невозможно.

Выводы

• Идиопатический легочный фиброз — заболевание, при котором в легких разрастается фиброзная ткань и нарушает их работу.

• Заболевание постоянно прогрессирует. Изменения в легких нарастают, у разных пациентов с разной скоростью.

• Точные причины патологии неизвестны. Играют роль такие факторы риска, как курение, постоянное вдыхание вредных веществ, пыли, дыма на работе, генетика, метаболические и эндокринные нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс.

• Основные симптомы идиопатического легочного фиброза: одышка, кашель, изменение формы пальцев в виде барабанных палочек. Но такие же проявления отмечаются при многих других болезнях легких.

• Основной метод диагностики — компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ). Если она не помогает установить диагноз, то проводят биопсию легкого.

• Консервативное лечение проводят препаратами нинтеданибом и пирфенидоном. Они уменьшают рост фиброзной ткани в легком.

• Полностью излечиться невозможно. Современные методы лечения помогают лишь затормозить прогрессирование заболевания.

• Также проводят легочную реабилитацию. Пациент должен соблюдать некоторые рекомендации, которые помогут улучшить его состояние.

• При необходимости проводят кислородотерапию.

• Если изменения в легких очень сильные, и лечение не помогает, то единственным выходом становится трансплантация легкого. Эта операция сопряжена с серьезными рисками, имеет противопоказания, и во всем мире имеется дефицит донорских органов.

• Чаще всего упоминают среднюю продолжительность жизни после установления диагноза 2–5 лет, но эти цифры устарели. Точные показатели на данный момент неизвестны.