Туберкулез

В мире с 2012 года заболеваемость туберкулезом неуклонно снижалась, но с 2020 года вновь был отмечен рост. Ситуация в России отчасти повторяет эту тенденцию. С 2010 года в нашей стране распространенность заболевания уменьшалась в среднем на 5,7% ежегодно и в течение десятилетия снизилась почти вдвое. За последние 20 лет заболеваемость уменьшилась в три раза, смертность – в шесть раз. В 2022 году был снова отмечен рост, а в 2023 – небольшое снижение.

Так или иначе, больных туберкулезом по-прежнему довольно много, он остается важной проблемой здравоохранения. Поговорим о том, почему развивается эта болезнь, как проявляется, чем опасна, и как с ней борются.

Причины

Наиболее распространенная причина туберкулеза у человека – микобактерии Mycobacterium Tuberculosis (их «второе имя» – палочки Коха). Под микроскопом они выглядят как изогнутые палочки. Этим микроорганизмам необходим для жизнедеятельности кислород, а во время инфекции они размножаются внутри клеток. Существуют и другие виды микроорганизмов из так называемой туберкулезной группы: M. bovis, M. Avium и др. Они тоже могут заражать людей, но это происходит реже.

Заражение обычно происходит от больного человека воздушно-капельным путем. Во время разговора, кашля, чихания в воздух выделяются мелкие капельки мокроты, в которых содержатся микобактерии. Но не каждый больной заразен. В плане угрозы распространения выделяют две формы инфекции:

• Закрытая – при этом возбудитель не выявляется в мокроте и, соответственно, не передается окружающим. Но если болезнь начнет прогрессировать, то это может измениться.

• Открытая – когда возбудитель присутствует в мокроте, выделяется во внешнюю среду, и больной человек заразен. Если начать лечение, то обычно через 2–3 недели туберкулез переходит в закрытую форму.

Обычно, чтобы заразиться туберкулезом, здоровому человеку нужно подолгу находиться в тесном контакте с больным, страдающим открытой формой. У людей с ослабленным иммунитетом риск инфицирования выше. Возможен воздушно-пылевой способ заражения, когда бактерии накапливаются в пыли, а потом ее вдыхает здоровый человек.

Существуют и другие пути передачи, например, через молоко зараженных животных и яйца зараженной птицы. В настоящее время такие случаи практически не отмечаются. Есть очень небольшая вероятность заражения через кожу при контакте с поверхностями, на которые попала мокрота. И совсем уж редкий путь – передача бактерий от матери ребенку во время беременности при поражении плаценты.

Когда микобактерии попали в организм здорового человека, у них есть три пути: они погибают, вызывают латентную инфекцию (то есть остаются живы, но никак себя не проявляют) или приводят к полноценному заболеванию.

Тому, что иммунная система не справится, и зараженный человек заболеет, способствуют некоторые факторы:

• неблагоприятные условия жизни, антисанитария;

• постоянное пребывание вместе с людьми, которые могут быть больны и заразны, например, в исправительных учреждениях;

• плохое питание;

• частое употребление алкоголя;

• курение;

• употребление наркотиков;

• хронический стресс;

• иммунодефицитные состояния (в том числе при ВИЧ-инфекции);

• болезни дыхательной системы: хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз, перенесенные травмы грудной клетки, плеврит;

• другие сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

• уязвимы женщины во время беременности.

Инкубационный период туберкулеза довольно длительный и составляет несколько недель.

Патогенез

Когда микобактерии попадают в легкие, там их встречают «клетки-пожиратели» – макрофаги. После того как такая клетка «глотает» возбудителя, она может его уничтожить. Но иногда бактерии остаются живыми и как ни в чем не бывало продолжают размножаться внутри. В конечном счете макрофаги погибают. В легких развивается локальный воспалительный процесс. Это – так называемая первичная туберкулезная инфекция.

В 95% случаев иммунная система успешно подавляет микобактерии. Туберкулезные палочки остаются живы, но оказываются в «тюрьме» – внутри особых образований, которые называются туберкулезными гранулемами. Там они могут выживать в течение нескольких лет и не вызывают никаких симптомов. Это – латентная форма заболевания. Дальнейший прогноз при ней зависит от того, кто окажется сильнее: иммунитет или возбудитель. Если побеждает иммунная система, то происходит выздоровление. Если же бактериям удается вырваться из-под контроля, то развивается активная форма туберкулеза.

Классификация

Рассказывая о патогенезе туберкулеза, мы уже упомянули одну его разновидность – первичную форму. Как следует из названия, она развивается, когда заражение происходит впервые. Вторичный туберкулез возникает, если активировались «спящие» бактерии при латентной форме или человек выздоровел, а потом снова заразился (это называется реинфекцией).

Выше мы упоминали еще одну классификацию:

• открытая форма – с выделением микобактерий (МБТ+);

• закрытая форма – без выделения микобактерий (МБТ–).

Классификация туберкулеза по клиническому течению весьма длинная и сложная. Перечислим основные формы (более подробную информацию можно найти в официальных клинических рекомендациях и специализированной литературе):

1. Туберкулез органов дыхания: бывает первичным и вторичным, и внутри этих форм выделяют различные виды, в зависимости от характера поражения и клинических проявлений.

2. Туберкулез с поражением других органов: суставов, костей, нервной, мочеполовой системы, глаз, кожи, лимфоузлов и др.

3. Туберкулез с множественным поражением органов и систем.

4. Осложнения туберкулеза: выделение мокроты с кровью, легочные кровотечения, пневмоторакс («разгерметизация» плевральной полости, окружающей легкие), ателектаз (спадение) легкого, легочно-сердечная недостаточность.

5. Остаточные явления после перенесенного заболевания.

Как передается туберкулез?

Перечислим еще раз возможные пути заражения туберкулезом:

• Воздушно-капельный путь – основной. Реализуется при длительном тесном контакте с человеком, страдающим открытой формой заболевания. Это главный путь распространения инфекции, все остальные встречаются редко.

• Воздушно-пылевой – при вдыхании пыли, в которой содержатся бактерии. Обычно это происходит в помещении, где долго находился больной человек и не проводились влажные уборки.

• Алиментарный – при употреблении недостаточно обработанных продуктов, полученных от больных животных: мяса, молока, яиц.

• Контактный – через кожу при поцелуях и соприкосновении с поверхностями, на которые попала зараженная мокрота.

• Вертикальный – во время беременности, когда мать больна, и происходит заражение плаценты.

Симптомы

Поговорим о том, как проявляется туберкулез. Первичная туберкулезная инфекция чаще всего не сопровождается какими-либо симптомами. Могут возникать неспецифические проявления, такие как слабость, повышение температуры тела не более 38°C. Кашля обычно нет. Заболевание можно выявить только во время обследования.

К наиболее распространенным симптомам туберкулеза у взрослых и детей в активной форме относятся такие, как:

• Кашель – на ранних стадиях заболевания может быть слабым, но постепенно нарастает по мере прогрессирования процесса и всё более сильного поражения бронхов. Во время кашля отходит прозрачная или слизисто-гнойная мокрота. Однозначно должен насторожить и стать поводом для визита к врачу сильный кашель, сохраняющийся более двух недель. Он может свидетельствовать не только о туберкулезе легких, но и о других серьезных заболеваниях, например, злокачественных опухолях.

• Потеря веса без видимых причин.

• Отсутствие аппетита.

• Высокая температура.

• Потливость по ночам.

• Кровохарканье – иногда вместе с мокротой выделяется кровь.

• Боль в груди обычно возникает из-за поражения плевры – тонкой пленки, которая покрывает легкие и стенки грудной клетки. Иногда это проявление острого перикардита – воспаления в околосердечной сумке.

• Постоянное чувство усталости, повышенная утомляемость.

• Озноб.

У пожилых людей иммунная система работает хуже, поэтому у них признаки туберкулеза выражены слабо и могут быть совсем не заметны на фоне проявлений других хронических заболеваний. Это создает сложности с диагностикой в данной возрастной группе.

Внелегочные формы туберкулеза могут проявляться самыми разными неспецифическими симптомами:

Осложнения при туберкулезе

При острой стадии туберкулеза могут развиваться такие осложнения, как:

• Легочное кровотечение, при котором возникает угроза для жизни, и больному требуется экстренная помощь. Это одно из самых грозных осложнений туберкулезного процесса. По некоторым данным, оно ответственно за 14–24% смертей от этого заболевания.

• Спонтанный пневмоторакс – распространенное осложнение деструктивного туберкулеза при разрушении легочной ткани. При этом состоянии воздух проникает в щелевидное пространство (плевральную полость) вокруг легкого. В итоге нарушается дыхание, а если не принять своевременных мер, то следом развивается эмпиема плевры – гнойный процесс в оболочке, окружающей легкое. Это осложнение протекает тяжело, а пациент представляет большую опасность для окружающих, потому что активно выделяет микобактерии.

• Вторичные гнойные процессы – когда присоединяется еще одна инфекция. При этом состояние больного еще больше ухудшается.

• Ателектаз – спадение и выключение из процесса дыхания целого легкого или его части. Это осложнение возникает в 4% случаев при туберкулезе легких и в 23% случаев при туберкулезе бронхов.

• Распространение (генерализация) туберкулезного процесса и возникновение очагов в разных частях организма. Такая форма заболевания называется милиарной.

При длительном течении туберкулеза легкие всё хуже справляются со своей работой. Развивается хроническая легочная недостаточность. Вслед за дыхательной, начинает страдать и сердечно-сосудистая система, так как они работают в тесной связке. Возникает осложнение в виде сердечно-легочной недостаточности.

Диагностика туберкулёза

Клинические проявления туберкулеза настолько многообразны, а его диагностика, лечение и профилактика требуют настолько специальных знаний, что для этого заболевания выделена целая сфера медицины – фтизиатрия. Соответственно, врачей, которые работают с такими пациентами, называют фтизиатрами.

Для ранней диагностики туберкулеза проводят скрининговые тесты. Их начинают с раннего возраста, потому что первое заражение обычно происходит в детстве. Ежегодно проводят всем хорошо знакомую пробу Манту. Суть ее в том, что внутрикожно вводят небольшое количество туберкулина – экстракта белков микобактерий. Если организм уже контактировал с микроорганизмами (после заражения или вакцинации), то на коже возникнет реакция в виде волдыря, покраснения и зуда. Ее и оценивают спустя 72 часа (то есть трех суток) после укола.

Другой вариант для детей – диаскинтест. Его проводят так же, как пробу Манту, только вводят не туберкулин, а искусственно синтезированные белки микобактерий ESAT6/CFP10. Это обеспечивает более точную диагностику.

У взрослых для скрининга применяют флюорографию или рентгенографию легких. Большинству людей это исследование рекомендуется проходить раз в год. Если человек живет в регионе с очень низкой заболеваемостью, то можно раз в два года. Если есть факторы риска или человек работает в коллективе, где больной может легко распространить заболевание, то проверяться надо чаще – два раза в год.

Если человек находится в тяжелом состоянии, не может вставать с постели, маломобилен, то у него периодически берут мокроту и изучают под микроскопом.

При подозрении на туберкулез врач должен тщательно расспросить пациента, собрать анамнез, оценить жалобы, провести осмотр. Это помогает получить много важной информации. Чтобы установить точный диагноз, назначают обследование, которое может включать:

• рентгенографию легких;

• микроскопическое исследование мазков;

• индивидуальные пробы с туберкулином;

• иммуноферментный анализ крови на антитела против микобактерий;

• бронхоскопию, во время которой может быть выполнена биопсия с последующим изучением материала под микроскопом;

• определение чувствительности микобактерий к лекарственным препаратам;

• другие анализы, позволяющие выявить в крови антигены и ДНК возбудителя.

Лечение туберкулёза

Пациента с туберкулезом госпитализируют в стационар, если:

• заболевание протекает с выделением микобактерий;

• имеются осложнения;

• туберкулез протекает в среднетяжелой или тяжелой форме;

• препараты для лечения инфекции вызывают выраженные, потенциально опасные побочные реакции;

• имеются серьезные сопутствующие заболевания;

• пациент раньше лечился амбулаторно, но не соблюдал рекомендации врача, не принимал своевременно препараты;

• врач решил, что болезнь может представлять опасность для самого пациента и окружающих.

В мировой практике в последнее время есть тренд на амбулаторное лечение туберкулеза. Считается, что лечиться на дому могут даже многие больные с открытыми формами, при соблюдении противоэпидемических мер (больной, пока выделяет бактерии, должен сидеть дома и не контактировать с другими людьми).

Основу лечения составляют противотуберкулезные препараты – антибиотики. К препаратам первой линии относят изониазид, рифампицин (в некоторых случаях применяют другие рифампицины: рифабутин и рифапентин), пиразинамид, этамбутол. Если эти лекарства не помогают или вызывают выраженные побочные эффекты, то применяют препараты второго ряда: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин и др. К наиболее современным препаратам относятся деламанид, бедаквилин, сутезолид и претоманид.

Обычно через 2–3 недели с момента начала лечения больной с открытой формой практически перестает выделять бактерии, и уже не может заразить окружающих. Заметное улучшение состояния можно заметить, как правило, через несколько недель. А полный курс лечения длится 6–9 месяцев.

Прогноз болезни

При ранней диагностике и своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Туберкулез относится к излечимым инфекциям. Но у некоторых людей может произойти рецидив, обычно в течение 12 месяцев после завершения терапии. Если человек живет в регионе с высокой заболеваемостью, то есть риск повторного заражения.

На прогноз очень сильно влияет то, насколько рано было диагностировано заболевание и начато лечение. Врачи-фтизиатры используют специальные термины:

• Своевременная диагностика – когда заболевание протекает пока еще недолго, легко и без осложнений. При этом вероятность излечения самая высокая, и болезнь проходит практически без последствий.

• Несвоевременная диагностика – при распространенных и осложненных формах заболевания, когда поражен довольно большой объем ткани легких. Выздоровление происходит медленнее, в легких часто остаются остаточные изменения, и относительно высок риск рецидива.

• Поздняя диагностика – при далеко зашедшем процессе. В легких уже произошли необратимые изменения, и эффективность лечения будет низкой.

Прогноз ухудшают такие факторы, как пожилой возраст, иммунодефицитные состояния, поражение других органов помимо легких и повторная инфекция.

Меры профилактики

Большую роль играют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции. Особенно они важны в местах, где высокая заболеваемость, люди живут скученно и постоянно находятся в тесном контакте друг с другом, есть много лиц из групп повышенного риска (например, ВИЧ-инфицированных).

Для специфической профилактики проводят вакцинацию. На данный момент доступна только одна вакцина – БЦЖ (бацилла Кальмета–Герена). Она содержит ослабленные бактерии M. bovis, практически не способные вызывать инфекцию у человека.

Прививку делают новорожденным на 3–7 день жизни. Это защищает от инфекции, но не на 100%, зато предотвращает тяжелые формы туберкулеза у детей, такие как менингит. Если новорожденный ослаблен, то его прививают более «легкой» вакциной БЦЖ-М, содержащей меньше бактерий. Обычно достаточно одной прививки. Но если впоследствии у ребенка отрицательные пробы Манту, то это означает, что у него не сформировался иммунитет. В таких случаях может быть проведена ревакцинация в 7 и 14 лет. Так выглядит схема вакцинопрофилактики в России. В США и некоторых других странах против туберкулеза не прививают, так как там низкая заболеваемость.

В настоящее время российские ученые из Центра им. Гамалеи разработали новую вакцину против туберкулеза – ГамТБвак. Она предназначена для профилактики туберкулеза легких у взрослых и вместо живых ослабленных бактерий содержит только их белковые антигены. В 2021 году Минздрав выдал разрешение на ее клинические испытания. На момент 2024 года проходит третья фаза клинических испытаний. В 2025 году планируется провести испытания препарата на добровольцах, а в 2026 году – подать заявку на регистрацию.

Выводы

1. Туберкулез – довольно распространенное, опасное и социально значимое заболевание. С появлением вакцинации и антибиотиков его распространенность сильно сократилась, но он все еще представляет собой актуальную проблему здравоохранения.

2. Основной путь заражения – воздушно-капельный, при длительном тесном контакте с заразным больным. Другие пути распространения реализуются редко.

3. Заболевание может протекать в открытой (с выделением бактерий) и закрытой (без выделения бактерий) формах. Больной заразен при открытой форме.

4. Клиническая картина и тяжесть течения туберкулеза бывают разными. Чаще всего процесс локализуется в легких, но микобактерии могут поражать и другие органы.

5. Этиотропное (направленное на причину заболевания) лечение проводят противотуберкулезными антибиотиками. Есть препараты первой и второй линии.

6. В современном мире растет распространенность антибиотикорезистентности. Появляются и микобактерии, устойчивые к лекарствам. Из-за этого бороться с туберкулезом в некоторых случаях становится очень сложно.

7. Профилактика проводится вакциной БЦЖ, содержащей ослабленные микроорганизмы. В России прививают всех детей в родильном доме в первые дни жизни. Также важны санитарно-гигиенические меры. Туберкулез – социальное заболевание, его распространение сильно зависит от условий жизни людей.