Нейродегенерация: причины, диагностика, лечение

В России, по данным эпидемиологического исследования ПРОМЕТЕЙ, проведенного в 2004–2005 гг., распространенность когнитивных нарушений (КН) среди 3210 амбулаторных неврологических пациентов из 33 городов 30 регионов России составила 73%: субъективно воспринимаемые расстройства выявлены у 14% пациентов, легкие и умеренные (УКН) когнитивные нарушения – у 44%, деменция – у 25%.

Основные когнитивные функции 

Когнитивные функции — это психические процессы, которые включают получение, обработку, хранение и использование информации. Они позволяют нам воспринимать окружающий мир, принимать решения, решать задачи, эффективно общаться и учиться на собственном опыте. Эти функции необходимы для выживания и успеха в повседневной жизни.

Когнитивные функции делятся на несколько категорий, каждая из которых играет уникальную роль в нашем мышлении и поведении. Некоторые из наиболее важных типов описаны ниже:

• Гнозис

Гнозис — это когнитивные способности, которые позволяют нам распознавать и понимать сенсорную информацию, которую мы воспринимаем посредством наших органов чувств.

Существуют разные виды гнозиса: визуальный, слуховой, тактильный, вкусовой и обонятельный. 

• Память

  Память – это когнитивная функция, которая позволяет хранить и извлекать информацию. Существует несколько типов памяти, включая кратковременную, долговременную и рабочую. Память необходима для обучения и принятия решений, поскольку она позволяет нам запоминать факты и  опыт из прошлого.

  • Эпизодическая память: относится к способности запоминать конкретные личные события и переживания, которые произошли в определенное время и в определенном месте.

  • Семантическая память: она фокусируется на общих и концептуальных знаниях, которые мы имеем о мире, словах, фактах и ​​концепциях.

  • Процедурная память: фокусируется на хранении и воспроизведении двигательных навыков, то есть, действий, которые включают физические движения и их последовательности. 

• Внимание

Внимание — это фундаментальный когнитивный процесс, который позволяет нам сосредоточиться на конкретной информации, стимулах или задачах, отфильтровывая или игнорируя другие отвлекающие факторы. Это умственный процесс, который направляет наши когнитивные ресурсы на конкретную цель или задачу, позволяя нам лучше обрабатывать и понимать соответствующую информацию.

• Язык (речь)

Это сложная когнитивная функция, которая позволяет нам общаться посредством устных, письменных слов или жестов. Она включает в себя понимание языка (аудирование или чтение) и речевое производство (говорение или письмо). Язык необходим для межличностного общения и обучения.

• Исполнительные функции

  Исполнительные функции представляют собой набор высших когнитивных навыков, находящихся в лобной области мозга и играющих решающую роль в саморегуляции, принятии решений, планировании, организации, решении проблем и контроле импульсов.

  • Планирование: включает в себя способность ставить цели и определять действия, необходимые для их достижения. Люди с хорошими навыками планирования, как правило, более организованы и эффективны в своих повседневных задачах.

  • Организация: она связана со способностью эффективно структурировать информацию и ресурсы. Люди с хорошими организаторскими способностями, как правило, поддерживают порядок и могут эффективно решать сложные задачи.

  • Принятие решения: включает в себя оценку различных вариантов и выбор наиболее подходящего для достижения конкретной цели.

  • Решение задач: оно включает в себя выявление проблемы, ее анализ, выработку решений и выбор наилучшего способа ее решения. Люди с сильными навыками в этой области умеют находить эффективные решения в  сложных ситуациях.

  • Контроль импульсов. Контроль импульсов относится к способности регулировать эмоциональные реакции и импульсивное поведение. Исполнительные функции помогают нам противостоять искушению действовать импульсивно и принимать более обдуманные решения. Когнитивная гибкость предполагает способность адаптироваться к новым ситуациям, менять точки зрения и при необходимости корректировать стратегии. Этот навык необходим, чтобы противостоять меняющимся ситуациям и учиться на новом опыте.

  • Подавление реакции: оно включает в себя способность подавлять автоматические или импульсивные реакции в пользу более подходящих или контролируемых реакций. Например, умение избегать неуместных тем в разговоре.

  • Рассуждение: это способность наблюдать закономерности, сравнивать результаты и оценивать информацию, чтобы прийти к общим выводам или заключениям на основе этих данных.

• Праксис

  Праксис подразумевает двигательные и когнитивные навыки, которые позволяют человеку планировать и выполнять точные и скоординированные движения, обычно связанные с выполнением конкретных задач.

  Существует несколько видов праксиса, в том числе:

  • Идеомоторный. Это особый тип праксиса, который предполагает планирование и выполнение точных и скоординированных движений в ответ на психический стимул или идею.

  • Идейный - связан со способностью задумывать, планировать и организовывать последовательность движений для выполнения задачи или деятельности. Например, планирование шагов, необходимых для приготовления еды.

  • Конструктивный праксис включают в себя способность манипулировать объектами и инструментами для построения или создания чего-либо. Сюда входят такие навыки, как сборка мебели, построение моделей или изготовление поделок.

  • Орофациальные праксисы связаны с движениями рта и лица, включая жевание, глотание, речь и выражение лица.

  • Визуально-пространственные. Они включают в себя восприятие и манипулирование объектами в пространстве. Например, решение головоломки или парковка автомобиля в ограниченном пространстве требуют зрительно-пространственных навыков. Также относится к способности воспринимать, анализировать и понимать визуальную информацию, связанную с пространством и расположением объектов в окружающей среде.

  • Визуализация - это способность создавать мысленные образы объектов, конструкций или пространственных ситуаций.

Когнитивные функции позволяют нам приобретать новые знания и навыки на протяжении всей жизни. Благодаря, например, вниманию и памяти мы можем усваивать информацию и применять ее в разных ситуациях.

Виды когнитивных нарушений

Когнитивные нарушения — это симптом, характеризующийся утратой/снижением  одной или нескольких когнитивных функций.

Говоря о когнитивных расстройствах, важно отличать умеренные когнитивные нарушения от деменции. Основное их отличие  состоит в том, что деменция - это финальная стадия болезни, для которой характерна утрата дееспособности. 

Когнитивные нарушения градируют в зависимости от степени тяжести которые определяются в ходе нейропсихологического тестирования - специальное тестирование, позволяющее, измерить состояние таких способностей, как память, речь,распознавание объектов и другие когнитивные функции. 

• Легкие когнитивные расстройства (ЛКР).

Они предполагают потерю памяти или изменения, связанные с когнитивными способностями, но не влияют на повседневную деятельность. Например, такому пациенту будет трудно запоминать вещи, память о которых раньше они могли легко сохранить. 

• Умеренное когнитивное расстройство.

Когнитивные нарушения средней степени тяжести характеризуются  значительной  дезориентацией в пространственном и временном восприятии. Так, часто случается, что человек забывает имена своих близких, а также отмечаются некоторые изменения в настроении, такие как, например, повышенная раздражительность. 

В подавляющем большинстве случаев умеренные когнитивные нарушения прогрессируют и затрудняют выполнение основных повседневных действий. Кроме того, это расстройство влияет на поведение человека, вызывая состояния тревоги, агрессии или депрессии. Но пациент остается дееспособным, может сходить в магазин, пользуясь списком продуктов, или приготовить себе простой обед.

• Выраженные когнитивные нарушения.

В этом случае симптомы становятся более заметными, поскольку больной не способен понимать и выполнять команды. Он легко дезориентируется и испытывает трудности с обучением.

• Тяжелые когнитивные нарушения или тяжелая деменция.

При тяжелой деменции, как правило, нет возможности общаться с пациентом, поскольку он больше не понимает смысла сообщения и не может на него ответить. Происходит полная потеря долговременной памяти и человек становится полностью зависимым, так как не может позаботиться о себе. Вот некоторые признаки тяжелых когнитивных расстройств:

• Неспособность запомнить имена людей (даже членов семьи) и предметов.

• Сложности при выполнении задач, которые раньше давались легко.

• Потеря предметов, например, ключей от дома.

• Изменения в поведении и настроении.

• Отсутствие умения ориентироваться  в пространстве - человек может заблудиться даже в знакомом месте. 

• Трудности в поддержании социальных отношений.

Более того, при деменции по мере прогрессирования заболевания все эти симптомы ухудшаются до такой степени, что  пациент не в состоянии самостоятельно позаботиться о себе, и его действия могут представлять угрозу как для его жизни, так и для жизни окружающих (например, он может не помнить, выключил ли газ). 

В ряде случаев  объективные тесты не показывают никакого снижения когнитивных способностей, однако пациент чувствует ухудшение памяти или других умственных функций. В медицине это явление известно как «субъективное когнитивное нарушение», или сокращенно SCD ​​– от английского технического термина Subjective Cognitive Decline. 

Недавно Немецкий центр нейродегенеративных заболеваний (DZNE) провел исследование, в результате которого ученые пришли к выводу, что субъективные нарушения памяти в сочетании с аномальным уровнем белка бета-амилоида в спинномозговой жидкости являются убедительным признаком развития болезни Альцгеймера.

В этом контексте когнитивные способности почти 1000 пожилых женщин и мужчин регистрировались ежегодно в течение нескольких лет с помощью установленных процедур нейропсихологического тестирования. Многим участникам исследования также анализировали спинномозговую жидкость и измеряли объем мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Участникам исследования в среднем было около 70 лет.  Среди них были более 400 человек с SCD на исходном уровне и около 300 человек с измеримыми когнитивными нарушениями, включая симптомы деменции, вызванной болезнью Альцгеймера. В когорту также вошли более 200 взрослых, чьи когнитивные способности были в пределах нормы и у которых не было SCD на момент начала исследования: эти «здоровые» люди служили контрольной группой.

Важную роль в исследованиях сыграл белок бета-амилоид, который накапливается в мозге в результате болезни Альцгеймера.  Статус «амилоид-положительных» имели 83 человека с субъективным когнитивным нарушением и 25 человек из контрольной группы. 

В ходе исследования у некоторых субъектов в группе SCD, а также у некоторых в контрольной группе развился измеримый когнитивный дефицит.  Для сравнения, снижение когнитивных функций у амилоид-положительных испытуемых в контрольной группе было в среднем намного меньше. Данные МРТ головного мозга также показали различия: гиппокамп, как правило, был меньше у амилоид-положительных людей с субъективными когнитивными нарушениями, чем у амилоид-положительных субъектов в контрольной группе, что является признаком атрофии.

Если сложить все результаты, включая данные тех субъектов, у которых уже был измеримый когнитивный дефицит в начале исследования, становится очевидным, что комбинация SCD и амилоид-положительного статуса - сильный индикатор ранней стадии болезни Альцгеймера.

Причины и симптомы когнитивных нарушений

Рассмотрим причины когнитивных нарушений на примере различных патологий. 

• Сосудистая деменция

Под когнитивными нарушениями сосудистой природы подразумеваются все формы снижения умственных функций, вызванные прежде всего нарушением мозгового кровообращения, и включают в себя различные степени заболевания, начиная с самых легких, при которых сохраняется функциональная автономия человека вплоть до стадии истинного слабоумия, на которой субъект утрачивает собственную автономность.

Сосудистое ухудшение обычно определяется как ухудшение когнитивных функций, которое возникает после инсульта или в случае инструментальных данных (например, МРТ головного мозга) признаков нарушения мозгового кровообращения при отсутствии инсульта в анамнезе.

Сосудистые когнитивные нарушения являются второй наиболее распространенной формой снижения когнитивных функций после болезни Альцгеймера и составляют примерно 25% от общего числа; и нередко они может сосуществовать другими нейродегенеративными расстройствами, образуя так называемые «смешанные» формы.

Подсчитано, что сосудистая деменция затрагивает примерно 2 из 100 человек старше 65 лет, и вероятность ее возникновения увеличивается с увеличением возраста; фактически страдают примерно 0,3% от общего числа людей в возрасте до 70 лет и до 5,2% старше 90 лет.

Факторы риска сосудистой деменции по существу такие же, как и у инсульта (связь) или сердечного приступа, которыми в общей популяции в основном являются:

• гипертония;

• диабет;

• гиперхолестеринемия;

• курение;

• мерцательная аритмия;

• атеросклероз;

• избыточный вес/ожирение;

• сидячий образ жизни.

Механизмы, с помощью которых эти факторы вызывают повреждение, выражаются следующим образом:

• Снижение церебральной перфузии: от окклюзии сосуда (тромбом или эмболом, мигрировавшим из сердца или оторвавшимся от сонной бляшки);  от изменения структуры стенки мелких сосудов (например, от прогрессирующего повреждения, вызванного артериальной гипертензией).

• Кровоизлияние: от разрыва мозгового сосуда.

Факторами, благоприятствующими развитию деменции после инсульта, являются: пожилой возраст, тип инсульта (например, геморрагический, с поражением речевой области, рецидивы или множественные инсульты) и любые осложнения (например, спутанность сознания, недержание мочи, вторичная эпилепсия).

Ключевым симптомом сосудистой деменции является преобладающее нарушение исполнительных функций при относительной сохранности памяти. 

Исполнительные функции в основном осуществляются лобными долями, нарушение которых приводит к дефициту следующих способностей:

• планирование и контроль действий и поведения;

• изучение и использование новых стратегий;

• поведенческая гибкость;

• устойчивое и попеременное внимание, выполнение двух и более задач одновременно;

• рассуждение, суждение, критика, абстрагирование;

• беглость речи;

• социальный интеллект, т.е, понимание эмоционального и поведенческого состояния других людей.

Сопутствующим нервно-психическими расстройством чаще всего является депрессия, иногда могут возникать психозы с бредом и галлюцинациями.

К ним могут присоединяться другие симптомы в зависимости от области мозга, пораженной инсультом, например, нарушение речи, т.е. вербального понимания и/или выражения (афазия), неспособность выполнять скоординированные и завершенные жесты при отсутствии двигательных нарушений или отсутствие восприятия одной половины своего тела.

Прогрессирование может быть характерно «ступенчатым» (обычно после инсульта, клинически манифестным или нет) или постепенно ухудшаться , образуя различные стадии, от самой легкой до деменции. Однако, в отличие от нейродегенеративных заболеваний (например, болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции, атипичного паркинсонизма), эволюция не обязательно неизбежна. Сосудистые когнитивные нарушения также могут улучшиться в контексте процесса восстановления после инсульта или оставаться стабильными с течением времени, если факторы риска адекватно контролируются.

• Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера ( БА ) — наиболее распространенная форма деменции, нейродегенеративного происхождения, которое прогрессивно убивает нервные клетки, особенно те, которые находятся в областях мозга, регулирующих процессы обучения и памяти.

Основным симптомом пациентов, страдающих этим заболеванием, изначально является потеря кратковременной памяти.

Прогрессирование заболевания может происходить в самые разные сроки, делая больного все менее способным к выполнению даже самых простых повседневных действий, лишая его самостоятельности, вплоть до того, что он перестает узнавать членов собственной семьи.

По оценкам Международного общества болезни Альцгеймера , в настоящее время этим заболеванием страдают около 55 миллионов человек во всем мире, и ожидается, что это число будет значительно расти.

Важно подчеркнуть, что женский пол представляет собой фактор риска, ведь среди случаев болезни Альцгеймера самый высокий процент приходится на женщин, в соотношении 1:2.

Каковы основные причины болезни Альцгеймера? Выделяют следующие ее формы: 

• Семейная, которая зависит от наличия генетических мутаций. Она составляет примерно 10% случаев и обычно возникает в возрасте до 60–65 лет;

• Спорадическая форма, ответственная за оставшиеся 90% случаев, не связана с конкретной признанной причиной, хотя возраст остается основным фактором риска. Встречается после 65 лет и, хотя не является генетически обусловленным, выявлена ​​семейная предрасположенность.

Нейродегенеративный процесс, лежащий в основе заболевания, сложен. Отложения агрегатов белка β-амилоида ( Аβ ) в головном мозге являются самым ранним патологическим явлением. В головном мозге образуются различные типы агрегатов, которые различают по размеру и сложности строения: от мелких ( олигомеров ) до широко распространенных «старческих бляшек », типичных для этого заболевания. Несколько исследований выявили, что небольшие агрегаты могут быть ответственны за дисфункции нейронов, лежащие в основе когнитивных расстройств, характеризующих это заболевание. 

Помимо отложений Aβ, еще одним типичным для болезни Альцгеймера поражением является образование внутри нейронов «нейрофибриллярных клубков», состоящих из агрегатов другого белка, называемого тау-белком. Помимо нейронов, в сценарий, приводящий к проявлению этой патологии, вовлекаются и другие клетки, присутствующие в мозге. В частности, глиальные клетки, которые, активированные агрегатами белка β-амилоида или другими элементами, выделяют токсические факторы, которые, в свою очередь, запускают хронический нейровоспалительный процесс, приводящий к гибели нейронов. Порочный круг, который очень трудно разорвать.

• Лобно-височная деменция (ЛВД)

ЛВД представляют собой группу неврологических заболеваний, характеризующихся дегенерацией лобных и/или височных долей головного мозга. Это наиболее распространенная форма деменции у людей в возрасте до 60 лет (около 30%).  Лобно-височная деменция вызвана накоплением дефектных белков в клетках головного мозга, что повреждает их и мешает правильному функционированию. Причины накопления белков пока неизвестны, но часто обнаруживают связь с изменениями в генах. Примерно у каждого третьего человека с лобно-височной деменцией в семье есть другие случаи деменции.

В зависимости от преимущественного поражения участков головного мозга эти формы деменции проявляются различной симптоматической картиной, по крайней мере в начальной фазе. На более поздних стадиях заболевания клиническая картина в различных формах становится все более схожей из-за почти глобального нарушения когнитивных функций.

Поведенческий вариант ЛВД является наиболее распространенной формой и характеризуется апатией, изменением личности или пищевых предпочтений, а также утратой эмпатии. У пациентов могут отмечаться поведенческие расстройства с возбуждением и трудностями в планировании, управлении деньгами и выполнении определенных задач. Важно учитывать, что обычно люди на этом этапе не до конца осознают проблему, и это может еще больше усложнить отношение к ним.

Первично-прогрессирующая афазия ( ППА) характеризуется преобладающим поражением речи с прогрессирующей потерей способности говорить, читать, писать и понимать.

В частности, она характеризуется трудностями с разговорной речью, проблемами в произношении слов и грамматическими ошибками (пропуски или инверсии слов в предложениях, телеграфный язык). Обычно понимание отдельных слов остается сохранным.

У пациентов с семантическим вариантом наблюдается прогрессирующая потеря понимания значения слов. В некоторых случаях они также могут испытывать трудности с распознаванием предметов или лиц.

При логопедическом варианте основные трудности касаются умения находить правильные слова (аномия) во время разговора. По этой причине больные могут говорить медленнее или с запинками, не испытывая проблем с пониманием.

Этот последний вариант является частью первично-прогрессирующей афазии (ППА), но с патологической точки зрения отличается от других ЛВД, поскольку фактически представляет собой вариант болезни Альцгеймера.

• Деменция с тельцами Леви

Это хроническое дегенеративное неврологическое заболевание, при котором происходит отложение белка, известного как альфа-синуклеин, в нейронах коры головного мозга. Эти белковые отложения называются тельцами Леви и мешают правильному функционированию мозга, часто приводя к следующим проявлениям:

• трудности с передвижением;

• проблемы с формулированием мыслей;

• расстройства поведения и настроения.

Деменция с тельцами Леви является одной из наиболее распространенных форм деменции в мире после болезни Альцгеймера и имеет тенденцию проявляться после 50 лет, несколько чаще поражая мужчин. 

Что вызывает деменцию с тельцами Леви, пока не ясно, но более или менее установленные факторы риска включают возраст и некоторые генетические мутации.

Наличие этих телец обычно связано с недостаточностью секреции нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин ( связанный с памятью и обучением) и дофамин (связанный с когнитивными функциями, настроением и движениями). Наконец, дефицит этих молекул приводит к функциональным повреждениям, характерным для деменции. 

Пациенты с деменцией с тельцами Леви имеют начальные симптомы, аналогичные симптомам других форм деменции, с потерей когнитивных функций, часто сопровождающихся трудностями в идентификации объектов и понимании и/или произнесении слов.

По мере развития заболевания появляются и другие симптомы, связанные с мышлением, такие как:

• изменения концентрации и внимания, которые могут возникать и исчезать в течение очень короткого времени;

• зрительные галлюцинации , которые встречаются очень часто и имеют довольно раннее начало;

• потеря памяти с более медленным началом, чем при других формах деменции (например, болезни Альцгеймера ), обычно связана с дефицитом внимания и, следовательно, влияет на мгновенную память больше, чем на кратковременную память.

Другие проявления влияют на подвижность пациента с такими симптомами, как:

• ригидность мышц ;

• плохая координация ;

• ослабление голоса;

• уменьшение мимики лица;

• тремор.

Это может привести к частым падениям пациента, страдающего деменцией с тельцами Леви.

У больного также могут отмечаться депрессия, беспокойство, паранойя, апатия. Наконец, могут появиться нарушения сна.

Семинары по антивозрастной медицине

Получайте знания, основанные на доказательной медицине из первых уст ведущих мировых специалистов. В рамках Модульной Школы Anti-Age Expert каждый месяц проходят очные двухдневные семинары, где раскрываются тонкости anti-age медицины для врачей более 25 специальностей

Узнать подробнее

Факторы риска

Существует множество факторов, которые связаны с развитием нейродегенеративных заболеваний. 

Самым большим фактором риска развития болезни Альцгеймера и других когнитивных расстройств является преклонный возраст. Также известно, что существует более 20 генов, влияющих на риск развития деменции. Ген APOE был первым геном, который, как было обнаружено, увеличивает риск развития болезни Альцгеймера, и до сих пор остается геном самого высокого риска из известных. Существуют также гены, которые непосредственно вызывают нейродегенерацию, но эти детерминированные гены редки — по оценкам, на их долю приходится менее 1% случаев когнитивных расстройств, и они вызывают формы, при которых симптомы обычно развиваются до 60 лет.

• Модифицируемые факторы риска

Хотя невозможно изменить генетическую составляющую, некоторые изменения, внесенные человеком в свою жизнь, могут снизить риск деменции. Существует несколько исследований, основанных на научных данных, касающихся 12 потенциально модифицируемых факторов риска. Если бы мы смогли изменить их все,  можно было бы предотвратить или отсрочить до 40% случаев деменции. Выделим главные:

• Физическое бездействие

Регулярная физическая активность — один из лучших способов снизить риск деменции. Это полезно для сердца, кровообращения, веса и психического благополучия. Взрослым рекомендуется заниматься умеренной физической активностью в течение 150 минут или интенсивной физической активности в течение 75 минут каждую неделю.

• Курение

Оно значительно увеличивает риск развития когнитивных нарушений. При этом отказ от сигарет в более старшем возрасте снижает данный риск. 

• Чрезмерное употребление алкоголя

Злоупотребление алкоголем повышают риск развития деменции. 

• Загрязнение воздуха

Все больше исследований показывают, что загрязнение воздуха увеличивает риск нейродегенерации. 

• Травма головы

На этот фактор риска самостоятельно можно повлиять, разве что отказавшись от занятия заведомо опасными видами спорта.

• Редкие социальные контакты

В настоящее время точно установлено, что социальные контакты снижают риск деменции. Общение с другими людьми увеличивает когнитивный резерв. Если нет возможности проводить время с родными, то участие в клубе, добровольном объединении, группе людей со схожими интересами  — хороший способ оставаться социально активным.

• Низкий уровень образования

Недостаток образования в раннем возрасте влияет на когнитивный резерв и является одним из наиболее значимых факторов риска развития деменции. 

• Ожирение

Избыточный вес, особенно в среднем возрасте, связан с повышенным риском развития деменции. 

• Гипертония

Высокое кровяное давление в среднем возрасте увеличивает риск деменции, а также вызывает другие проблемы со здоровьем. Фармакологическое лечение гипертонии также полезно для предотвращения деменции.

• Диабет

Диабет 2 типа является явным фактором риска развития деменции в будущем. 

• Депрессия

Депрессия также связана с  нейродегенерацией. Она является частью продромальных симптомов. Неясно, в какой степени когнитивное расстройство может быть вызвано депрессией или наоборот. В любом случае важно контролировать и лечить депрессию, поскольку в случае нейродегенеративных заболеваний она связана с большей инвалидностью, физическими заболеваниями и худшими исходами.

• Нарушения слуха

Люди с потерей слуха имеют значительно повышенный риск развития деменции. Использование слуховых аппаратов, вероятно, снижают его. 

Диагностика

Эффективность той или иной терапии в замедлении прогрессирования нейродегенеративных заболеваний зависит от их своевременного выявления. Раннее выявление посредством скрининга позволит начать лечение до появления тяжелых клинических симптомов и значительно отсрочить их появление. В последние десятилетия доклиническая оценка стала основным направлением исследований нейродегенеративных расстройств. При оценке могут учитываться поведенческие симптомы, биомаркеры крови и спинномозговой жидкости, данные нейровизуализации (ПЭТ и МРТ), проводимости и электрической активности головного мозга (ТМС и ЭЭГ), а также результаты нейропсихологических тестов.

Часто дифференциальный диагноз требуется с депрессией и состояниями, которые могут вызвать потенциально обратимое снижение когнитивных функций. Таким образом, количество инструментально определяемых маркеров и параметров достаточно велико. Особенностью большинства нейродегенеративных заболеваний является низкая специфичность отдельных методов и маркеров оценки. Это часто приводит к невозможности установить правильный диагноз без многопрофильных и зачастую дорогостоящих исследований. 

Ниже мы опишем основные группы диагностических методов, применяемых как для выявления заболевания, так и для наблюдения за его прогрессированием.

• Биомаркеры в крови и спинномозговой жидкости

Основными биомаркерами, используемыми в дифференциальной диагностике нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера, являются уровни бета-амилоидов и тау-белков в спинномозговой жидкости пациентов. Использование соотношения количества бета-амилоида 1-42 к общему индексу тау позволяет с высокой точностью идентифицировать пациентов с нейродегенеративными расстройствами, а также с умеренной точностью отличать пациентов с болезнью Альцгеймера от страдающих другими формами деменции. 

Некоторые исследования также продемонстрировали, что тРНК могут служить потенциальными биомаркерами для выявления различных нейродегенеративных заболеваний на ранней стадии.

• Психологическая и нейропсихологическая оценка

Психологические (в том числе, экспериментально-патопсихологическая оценка, практикуемая в странах постсоветского пространства) и нейропсихологические методы оценки когнитивного дефицита, присутствующего при нейродегенеративных заболеваниях, также используются для мониторинга прогрессирования заболевания и эффективности лечения. Наиболее чувствительными к специфическим когнитивным дефицитам, вызванным нейродегенеративными расстройствами, являются оценки кратковременной памяти (например, тест на связывание зрительной кратковременной памяти) и оценка исполнительных функций. 

Метаанализ 142 исследований сортировочных тестов, оценивающих управляющие функции (Wisconsin Card Sorting Test [WCST] и Executive Function System Делиса-Каплана [DKEFS-ST]), продемонстрировал их высокую диагностическую ценность при выявлении нейродегенеративных расстройств и сосудистой деменции. Результаты тестов памяти и исполнительных функций, проводимых изолированно или в составе стандартизированной нейропсихологической батареи, коррелируют с патологическими изменениями в продолговатом мозге, а также с общим уровнем дезадаптации пациента. Таким образом, их использование представляет собой экономически эффективный и неинвазивный способ отслеживания прогрессирования заболевания. 

Нейропсихологическое тестирование также продемонстрировало потенциал доклинической диагностики нейродегенеративных заболеваний, особенно болезни Альцгеймера. Комбинированный балл по шкале ADCS-PACC, полученный на основе нескольких нейропсихологических тестов памяти и исполнительных функций, показал корреляцию с уровнем бета-амилоидов в спинномозговой жидкости пациентов в исследованиях, проведенных в США и Австралии.

• Нейровизуализация. Закономерность распространения дегенеративного процесса в головном мозге является одним из основных критериев дифференциальной диагностики различных нейродегенеративных заболеваний. Образование тау-звеньев, а также уменьшение объема отдельных участков головного мозга коррелирует с прогнозом и клинической симптоматикой. Эти изменения определяются с помощью методов МРТ и ПЭТ. МРТ позволяет обнаружить повреждение белого вещества и уменьшение локального объема различных отделов головного мозга. ПЭТ позволяет оценить изменения метаболизма глюкозы и наличие нейрофибриллярных клубков в головном мозге. В настоящее время методы машинного обучения активно применяются к данным нейровизуализации, чтобы минимизировать диагностические ошибки и автоматизировать процесс. 

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) продемонстрировала некоторый потенциал для дифференциальной диагностики у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями различной этиологии. В слепом исследовании 273 пациентов (из них 421 контрольная группа) с болезнью Альцгеймера, деменцией с тельцами Леви и лобно-височной деменцией была проведена оценка корковых связей с ТМС. Затем исследователи обучили модель прогнозирования в виде ансамбля трех классификаторов двоичного решения. Модель показала чрезвычайно высокую точность классификации при различении расстройств. Это исследование демонстрирует потенциал сочетания ТМС и методов машинного обучения в неинвазивной дифференциальной диагностике нейродегенеративных заболеваний.

Таким образом, разработка алгоритмов доклинической неинвазивной оценки нейродегенеративных заболеваний и их дифференциальная диагностика остаются перспективным направлением исследований. Основная задача — обеспечить обобщаемость и универсальность разработанных алгоритмов, чтобы их можно было использовать на различных устройствах ЭЭГ. Другим перспективным направлением исследований является применение методов машинного обучения для дифференциальной диагностики нейродегенеративных расстройств и легких когнитивных нарушений различной этиологии.

Лечение нейродегенеративных заболеваний

В связи с необратимым характером дегенерации нервной ткани терапия нейродегенеративных заболеваний направлена на замедление прогрессирования дегенерации и улучшение качества жизни пациентов. Фармакотерапия замедляет дегенеративные процессы за счет изменения метаболизма нейронов и глиальных клеток. Кроме того, фармакологические вмешательства могут быть направлены на компенсацию функций разрушенных популяций нейронов. 

Нефармакологические вмешательства направлены на улучшение адаптации к окружающей среде и улучшение качества жизни пациента, а также помощь пациентам в выполнении бытовых задач. Основным подходом к немедикаментозным вмешательствам является комплексная реабилитация, сочетающая аэробную физическую активность, когнитивную тренировку и эрготерапию. Также возможно дополнительно использовать методы стимуляции мозга.

• Фармакологическая терапия

Основными препаратами, применяемыми в фармакотерапии нейродегенеративных заболеваний, являются ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин), антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) и их комбинации. Агонисты дофаминовых рецепторов (апоморфин), предшественники дофамина (леводопа) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В) используются для снижения выраженности двигательных нарушений при паркинсонизме (клиническом синдроме).

К препаратам, направленным на снижение накопления αβ-42 за счет замедления его образования (ингибирование путей β- и γ-секретазы) или усиления его деградации (активация α-секретазы, неприлизина, фермента, расщепляющего инсулин, и эндотелинпревращающего фермента), отношение неоднозначное, поскольку они все еще находятся на стадии исследования. Основная трудность связана с неспецифичностью этих ферментов, которые участвуют в других метаболических каскадах, потенциально модифицируемых таким фармакологическим вмешательством. 

Исследования на животных активной или пассивной иммунизации против αβ-42 показали снижение образования и увеличение клиренса амилоида. Эффективность и безопасность иммунизационного лечения у людей все еще изучаются после описанных случаев менингоэнцефалита и микрокровоизлияний в мозг. 

Заместительная терапия тестостероном у мужчин продемонстрировала положительное влияние на вербальную, зрительно-пространственную, рабочую память и исполнительные функции у здоровых людей, а также у пациентов с деменцией. С другой стороны, роль тестостерона в профилактике синдромов деменции до сих пор недостаточно изучена. 

Исследования in vitro и на животных моделях показали, что эстрогены обладают нейропротекторным действием. Недавнее обсервационное исследование показало снижение риска развития БА на 30% у пациенток, получающих заместительную гормональную терапию, начатую в течение пяти лет после менопаузы и продолжающуюся не менее десяти лет. Однако текущие рекомендации говорят против введения лечения по этому показанию. Необходимо провести дальнейшие исследования с указанием типа эстрогена, способа введения и возраста начала лечения. 

• Когнитивная тренировка

Упражнения, направленные на тренировку памяти, внимания и мышления, широко используются в качестве терапии лиц с нейродегенеративными расстройствами. Примеры такого обучения включают эпизодическую тренировку объема памяти с помощью мнемонических приемов и тренировку скорости обработки визуальной информации. 

Метаанализ 32 исследований эффективности когнитивных тренировок у лиц с нейродегенеративными расстройствами показал умеренную эффективность тренировок для улучшения когнитивных функций . Однако многие исследования, включенные в метаанализ, имели низкое качество и небольшой размер выборки, поэтому авторы предостерегают от однозначных выводов. На данный момент эффективность когнитивного тренинга для терапии нейродегенеративных заболеваний недостаточно изучена.

• Физические упражнения

Снижение уровня нейротрофических факторов — главным образом нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и его рецепторов — является одним из наиболее частых физиологических последствий различных нейродегенеративных заболеваний. Метаанализ 18 рандомизированных исследований показал связь физических упражнений с уровнем нейротрофических факторов у пациентов с нейродегенеративными расстройствами. Физические нагрузки повышают уровень нейротрофического фактора в плазме крови.

• Профилактика сопутствующих психологических проблем

Ранняя доклиническая диагностика нейродегенеративных заболеваний позволит рано начать фармакологическую терапию, которая замедлит дегенерацию вещества головного мозга, а также когнитивную тренировку, которая затормозит развитие когнитивного дефицита. В настоящее время наиболее перспективным направлением применения методов машинного обучения и анализа данных является доклиническая диагностика нейродегенеративных заболеваний с использованием нейровизуализации, стимуляции мозга и анализа электрической активности мозга.

Профилактика деменции 

Благодаря здоровому образу жизни и ранней коррекции проблем со здоровьем можно воздействовать на многочисленные факторы риска развития нейродегенеративных расстройств.

Те, кто физически активен, соблюдает здоровую диету, воздерживается от курения, не употребляет или умеренно употребляет алкоголь, а также держит под контролем такие проблемы со здоровьем, как гипертония, болезни сердца, диабет и ожирение, могут снизить риск развития деменции. Особенно это касается сосудистой деменции (второй по распространенности форме). 

Эти факторы риска также способствуют инсультам и сердечным приступам, которые, в свою очередь, увеличивают вероятность развития сосудистой деменции. В целом, что хорошо для сердца, хорошо и для мозга.

Некоторые факторы риска, такие как низкий уровень образования, социальная изоляция, депрессия или потеря слуха, играют особую роль в развитии болезни Альцгеймера, влияя на когнитивные резервы головного мозга. Фактически, мозг обладает способностью использовать альтернативные нейронные связи или более эффективно задействовать имеющиеся, когда происходит постепенная гибель нейронов. Чем больше связей между нейронами и чем выше когнитивный резерв, тем лучше и дольше наш мозг способен компенсировать изменения в мозге, вызванные болезнью Альцгеймера. 

Таким образом, симптомы проявляются позже в повседневной жизни, и заболевание можно отсрочить. Когнитивный резерв можно стабилизировать или даже увеличить с помощью социальных контактов, умственной деятельности и раннего лечения нарушений слуха.

Прогноз при деменции 

Какой бы тип деменции ни был у человека, продолжительность его жизни в среднем ниже. 

Продолжительность жизни человека с деменцией сильно варьируется от человека к человеку. Это зависит, в том числе, от факторов риска.

Кроме того, важно, насколько далеко продвинулась деменция на момент постановки диагноза, какие еще серьезные заболевания есть у человека с деменцией, например, диабет, рак или проблемы с сердцем (и как долго они наблюдаются), сколько лет было человеку, когда у него появились симптомы – у пожилых людей (старше 65 лет) чаще, чем у молодых людей (до 65 лет), наблюдаются ли другие заболевания, которые могут снизить ожидаемую продолжительность их жизни. 

Так, человек в возрасте 90 лет, у которого диагностирована деменция, с большей вероятностью умрет от других проблем со здоровьем, прежде чем достигнет более поздних стадий, чем человек, которому поставили диагноз в возрасте 70 лет.

Деменция сокращает продолжительность жизни двумя способами. 

Во-первых, некоторые заболевания, тесно связанные с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, могут означать более низкую продолжительность жизни. Например, сосудистая деменция тесно связана с болезнями сердца и инсультом. Человек с сосудистой деменцией рискует умереть на любой стадии когнитивного расстройства от одного из них.

Другой способ, которым деменция сокращает продолжительность жизни, — это последствия тяжелого заболевания.

На более поздних стадиях деменции человек часто становится очень слабым, с низким иммунным ответом, вероятно, проводит много времени в постели и, возможно, имеет проблемы с глотанием. Все это повышает вероятность развития других медицинских проблем, которые могут привести к смерти, таких как инфекции (например, пневмония) или сердечно-сосудистые проблемы (например, тромб в мозге или легких). Поэтому поздняя стадия деменции часто бывает самой короткой.

Средние показатели продолжительности жизни для наиболее распространенных видов нейродегенеративных заболеваний следующие:

• Болезнь Альцгеймера – от 8 до 10 лет. Ожидаемая продолжительность жизни меньше, если человеку поставили диагноз в возрасте 80 или 90 лет. Некоторые люди с болезнью Альцгеймера живут дольше, иногда 15 или даже 20 лет.

• Сосудистая деменция – около пяти лет. Это показатель ниже главным образом потому, что человек с сосудистой деменцией с большей вероятностью умрет от инсульта или сердечного приступа, чем от самой деменции.

• Деменция с тельцами Леви – около шести лет. Это немного меньше, чем в среднем при болезни Альцгеймера. Физические симптомы данного заболевания повышают риск падений и инфекций.

• Лобно-височная деменция – примерно от шести до восьми лет. Если у человека ЛВД смешана с заболеванием двигательных нейронов (двигательным расстройством), его деменция имеет тенденцию прогрессировать гораздо быстрее. Ожидаемая продолжительность жизни людей, страдающих обоими заболеваниями, составляет в среднем около двух-трех лет после постановки диагноза.

Отметим, что при своевременно выявленных когнитивных расстройствах возможно существенное улучшение качества жизни пациента. 

Онлайн обучение
Anti-Age медицине

Изучайте тонкости антивозрастной медицины из любой точки мира. Для удобства врачей мы создали обучающую онлайн-платформу Anti-Age Expert: Здесь последовательно выкладываются лекции наших образовательных программ, к которым открыт доступ 24/7. Врачи могут изучать материалы необходимое количество раз, задавать вопросы и обсуждать интересные клинические случаи с коллегами в специальных чатах

Узнать подробнее

Краткие выводы

• В 2010 году 35.6 миллионов людей страдали деменцией, ожидается, что к 2030 году это число увеличится вдвое. 

• Распространенность умеренных когнитивных нарушений среди пожилых людей варьируется от 12% до 19%.

• Когнитивные функции включают восприятие, обработку, запоминание и использование информации для решения проблем.

• Деменция - это заключительная стадия когнитивных расстройств, на которой пациент утрачивает автономность. 

• Симптомы деменции включают потерю памяти, трудности с планированием, поведением и социальными отношениями.

• Лечение нейродегенеративных заболеваний может включать медикаментозную терапию, физиотерапию и психотерапию.

• Существует множество факторов риска, связанных с развитием нейродегенеративных заболеваний, в том числе, возраст, сосудистые заболевания.

• Выявлено более 20 генов, влияющих на развитие когнитивных расстройств. О наиболее высоких рисках развития нейродегенерации говорит наличие гена APOE. 

• Модифицируемые факторы включают физическую активность, курение, алкоголь, загрязнение воздуха, травму головы, социальные контакты, образование, ожирение и гипертонию.  

• Диагностика нейродегенеративных состояний включает биомаркеры, нейропсихологическую оценку, нейровизуализацию. 

• Лечение направлено на замедление дегенерации, улучшение качества жизни и предотвращение осложнений.

• Профилактика подразумевает здоровый образ жизни, физическую активность и своевременную коррекцию проблем со здоровьем. 

Список использованной литературы

1. M. A. DeTure, D. W. Dickson, Mol. Neurodegener. 2019, 14, 1–18.

2. A. Alzheimer, R. A. Stelzmann, H. N. Schnitzlein, F. R. Murtagh, Clin. Anat. 1995, 8, 429–431.

3. Alzheimer's Association. Alzheimer′s Dementia 2014, 10, 47–92.

4. L. H. Zhao, Alzheimer′s Dementia 2020, 16, 391–460.

5. Ballard, S. Gauthier, A. Corbett, C. Brayne, D. Aarsland, Lancet 2011, 377, 1019–1031.

6. L. Sosa-Ortiz, I. Acosta-Castillo, M. J. Prince, Arch. Med. Res. 2012, 43, 600–608.

7. Haass, D. J. Selkoe, Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2007, 8, 101–112.

8. Fändrich, J. Mol. Biol. 2012, 421, 427–440.

9. A. Lanea, J. Hardyb, J. M. Schotta, Eur. J. Neurol. 2018, 15, 59–70.

10. P. Bharadwaj, T. Solomon, C. J. Malajczuk, R. L. Mancera, M. Howard, D. W. Arrigan, P. Newsholme, R. N. Martins, Biochim. Biophys. Acta Biomembr. 2018, 1860, 1639–1651.

11. Zhiyou, Y. Yong, S. Shanquan, Z. Jun, H. Liangguo, Y. Ling, L. Jieying, Neurochem. Res. 2009, 34, 1226–1235.