Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова (можно еще встретить такие названия, как гепатоцеребральная дистрофия, а также гепатолентикулярная дегенерация) представляет собой редко встречающуюся наследственную патологию, при которой в различных органах накапливается медь. Чаще всего патологию диагностируют в возрастных группах от 5 до 40 лет, но первые проявления могут появиться и раньше, и позже.

Причина болезни в том, что медь не выводится из организма. По мере того как она накапливается всё сильнее, могут возникнуть состояния, опасные для жизни. Если вовремя диагностировать болезнь Вильсона и сразу начать лечение, то обычно ее удается успешно взять под контроль, и пациент может жить полноценной жизнью, как и здоровые люди.

Что собой представляет данное заболевание?

Болезнь развивается из-за нарушений в гене АТР7В, находящемся в хромосоме №13. Наследуется патология по аутосомно-рецессивному принципу, то есть мутантный ген более «слабый» по сравнению с нормальным. Чтобы развилась болезнь, ребенок должен получить от обоих родителей по одной дефектной копии гена. Таким образом, оба родителя как минимум должны быть носителями. Если один ген АТР7В в клетках поврежден, а второй в норме, то человек здоров.

Ген АТР7В кодирует белок-фермент со сложным названием –  медь-транспортирующую АТФ-азу. Этот фермент нужен для того, чтобы печень могла выводить медь с желчью. Если этот процесс нарушается, то медь поражает печеночные клетки, поступает в кровоток и накапливается в разных органах. От того, какие органы страдают сильнее всего, зависит симптоматика заболевания.

Медь играет в организме важную роль, она необходима для нормального формирования нервов, костной ткани, коллагена, пигмента меланина. Но если ее уровень повышается, то она начинает проявлять токсичность. Повышается уровень свободных радикалов, истощается ресурс антиоксидантов (в первую очередь глутатиона, токоферола). Из-за этого происходит повреждение важных молекул в клетках.

Причины

Единственная причина заболевания – дефекты в гене АТР7В. А единственный фактор риска – наличие случаев заболевания в семье. Чтобы родился больной ребенок, и мать, и отец должны быть больными или носителями.

Если в семье человека были случаи болезни, то стоит проконсультироваться с врачом и спросить, нужно ли пройти генетическое тестирование. Ранняя диагностика обеспечивает максимальную эффективность лечения и помогает улучшить прогноз. 

Классификация

Точную классификацию заболевания предложил еще в 1960 году советский врач-невролог и ученый Николай Васильевич Коновалов. Впоследствии она была немного доработана:

Симптомы болезни

Проявления заболевания бывают очень многообразны и зависят от того, какие органы поражены сильнее всего.

Печень

У многих пациентов заболевание приводит к воспалительному процессу в печени (гепатиту) или резкому нарушению ее функции (острая печеночная недостаточность). Данные состояния проявляются в виде таких симптомов, как:

• тошнота, рвота;

• постоянное чувство усталости;

• снижение аппетита;

• боль под правым ребром – там, где находится печень;

• желтуха – состояние, при котором кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок;

• темная моча;

• светлый кал.

У некоторых людей симптомы болезни Вильсона–Коновалова появляются только после того, как развивается цирроз печени. Нормальные клетки органа (гепатоциты) погибают, а на их месте разрастается фиброзная (рубцовая) ткань. Естественно, это приводит к сильному нарушению печеночной функции. Цирроз проявляется в виде выраженной слабости и постоянного ощущения усталости, необъяснимой потери веса, увеличения живота из-за скопления в нем жидкости (асцит), отека на ногах, кожного зуда, тяжелой желтухи.

Нервная система

Неврологические симптомы и расстройства психики имеются у 30–50% больных. Многие из этих симптомов чаще встречаются у взрослых (появляются после 20–30 лет), но также могут возникать и в детском возрасте. Распространенные нарушения:

• расстройства координации, неуклюжесть движений;

• расстройства речи, глотания;

• чрезмерный тонус мышц, затрудняющий движения (ригидность);

• непроизвольные неконтролируемые движения (гиперкинезы);

• дрожание в разных частях тела (тремор);

• постоянное чувство беспокойства;

• изменения настроения, личности, поведения;

• депрессия;

• бедная мимика, маскообразное лицо;

• психозы – состояния, при которых возникают галлюцинации, бред, человеку становится сложно отличать реальность от вещей, существующих только «в голове».

Глаза

Весьма специфический признак болезни Вильсона–Коновалова – так называемые кольца Кайзера-Флейшера. Они расположены по краю роговицы глаза и бывают коричневого, золотистого, зеленого цвета. Увидеть их может врач-офтальмолог, если проведет осмотр глаз пациента с помощью щелевой лампы. Такие цветные кольца возникают из-за отложений меди.

Другие проявления

При поражении высоким уровнем меди других органов и систем чаще всего встречаются следующие проявления:

• Гемолитическую анемию обнаруживают у 10–15% больных. Слово «гемолитическая» означает, что она развивается из-за усиленного разрушения эритроцитов. Это происходит в результате токсических эффектов меди.

• Часто патологический процесс затрагивает скелет. Развивается остеоартрит – дегенеративный процесс, при котором разрушается суставной хрящ, возникают деформации суставов, беспокоят боли, нарушается подвижность. Обычно такое состояние – удел людей старшего возраста, но при болезни Вильсона–Коновалова характерно раннее начало. В первую очередь страдает позвоночник. Также может развиваться остеопороз – разрушение и потеря плотности костной ткани.

• При поражении сердечной мышцы развивается кардиомиопатия.

• Поражение почек проявляется такими состояниями, как образование камней, почечный канальцевый ацидоз (нарушение транспорта ионов в почечных канальцах и, как следствие, электролитные нарушения в организме).

Диагностика

Врач может заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова, проанализировав симптомы, с которыми к нему обратился пациент, и его семейный анамнез. Чтобы установить точный диагноз, проводят лабораторные анализы.

Функцию печени помогает оценить биохимический анализ крови. У многих пациентов обнаруживаются повышенные уровни ферментов АСТ и АЛТ. При сильном поражении печени снижается уровень белка (альбумина), увеличивается протромбиновое время (это говорит об ухудшении свертываемости крови) из-за того, что печень вырабатывает меньше факторов свертывания. Если развивается острая печеночная недостаточность, то в крови снижается уровень фермента щелочной фосфатазы.

При гемолитической анемии общий анализ крови помогает выявить снижение уровня эритроцитов.

В целях диагностики болезни Вильсона в крови определяют уровень белка-фермента церулоплазмина. В норме в нем содержится 95% всей меди сыворотки крови, а при заболевании его уровень снижается (норма составляет 20–40 мг/дл). Одновременно повышается уровень меди в моче: чтобы выявить это нарушение, проводят анализ суточной экскреции, мочу нужно собирать в течение 24 часов. Если выявлены два этих отклонения, а также офтальмолог во время осмотра обнаружил кольца Кайзера-Флейшера, то в большинстве случаев можно точно диагностировать болезнь. Также иногда определяют концентрацию меди в сыворотке крови.

Если после анализов диагноз всё еще сомнителен, то выполняют биопсию печени. Получают небольшой образец ткани органа и отправляют на исследование в лабораторию. Если содержание меди в сухой ткани превышает 250 мкг/г, то результат считается положительным, и у пациента диагностируют заболевание. Ткань печени получают с помощью малоинвазивной процедуры – чрескожной пункционной биопсии. Для этого в орган прямо через кожу вводят иглу под контролем УЗИ или КТ.

Для оценки состояния печени и других органов брюшной полости применяют УЗИ. При подозрении на цирроз проводят фиброэластометрию.

При симптомах со стороны нервной системы установить диагноз помогает МРТ. На снимках можно увидеть изменения в ткани головного мозга. Существует характерная картина, которую врачи образно называют «лицо большой панды». Электроэнцефалография помогает выявить судорожный синдром.

На электрокардиограмме могут быть обнаружены нарушения сердечного ритма, гипертрофия (утолщение) стенок желудочков и некоторые другие изменения.

В настоящее время существуют генетические анализы, позволяющие выявить наиболее распространенные мутации, связанные с заболеванием.

Если у человека диагностирована болезнь Вильсона, то его родственникам также рекомендуется пройти обследование.

Лечение

Из-за того, что заболевание поражает различные органы, обычно лечением пациента занимается команда разных врачей-специалистов.

Лечение болезни Вильсона–Коновалова проводят с помощью препаратов, которые связывают медь и выводят ее из организма. В качестве препарата первой линии применяют пеницилламин. Если у пациента нет симптомов, то терапия может быть начата с сульфата цинка, потому что он лучше переносится и вызывает меньше побочных эффектов. Этот препарат препятствует всасыванию меди в кишечнике. Он также может быть назначен для поддерживающего лечения после того, как пеницилламин «очистил» организм от лишней меди.

Такое лечение больной должен получать пожизненно. Если прекратить принимать препараты, то это грозит сильным ухудшением состояния и острой печеночной недостаточностью.

В остальном лечение носит симптоматический характер. Уменьшить неврологические проявления помогают различные методы реабилитации.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства могут потребоваться в следующих случаях:

• При циррозе печени возникает застой крови и повышение давления в системе воротной вены. Из-за этого происходит варикозное расширение вен пищевода, и они могут кровоточить. В таких случаях проводят операции, чтобы обеспечить сброс крови и устранить повышенное давление в венах.

• При тяжелом поражении печени показана трансплантация донорского органа.

Диета при болезни Вильсона–Коновалова

Медь не синтезируется в организме человека, ее единственный источник – пища. Поэтому пациентам назначают специальную диету. Нужно исключить продукты с большим содержанием меди, такие как печень, моллюски, сухофрукты, шоколад, бобовые, грибы, орехи. После того как уровень меди в организме нормализуется с помощью лекарств, врач может разрешить некоторые из этих продуктов в ограниченных количествах.

Откуда еще медь может попадать в организм:

• С питьевой водой, если она поступает из скважины или течет по медным трубам. Чтобы проверить содержание металла, можно заказать специальный анализ.

• С БАДами и витаминно-минеральными комплексами. Поэтому, прежде чем принимать какие-либо из них, нужно проконсультироваться с врачом.

Осложнения

Многие осложнения мы уже упомянули выше. Перечислим еще раз самые распространенные и серьезные:

• Цирроз печени. Ткань органа погибает, заменяется рубцовой, и из-за этого сильно нарушается его функция. Процесс необратим, и в терминальной стадии остается только одно решение – трансплантация. Кроме того, из-за цирроза повышается риски развития печеночно-клеточного рака.

• Печеночная недостаточность может возникнуть внезапно (острая) или нарастать в течение многих лет. Это состояние также может потребовать трансплантации.

• Стойкие нарушения со стороны нервной системы. Обычно симптомы проходят спустя некоторое время после начала лечения, но у некоторых больных они сохраняются.

• Нарушение функции почек, образование камней.

• Психические нарушения: изменения личности, депрессия, повышенная раздражительность, биполярное расстройство, психоз с бредом и галлюцинациями.

• Разрушение эритроцитов приводит к анемии и желтухе.

• Энцефалопатия – поражение головного мозга.

• Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости.

• Спленомегалия – увеличение селезенки.

• Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Прогноз

Если не проводить лечение, то многие люди с болезнью Вильсона–Коновалова погибают в течение нескольких лет. Это зависит от формы заболевания.

Чтобы оценивать прогноз, были предложены различные системы. В зависимости от некоторых показателей, рассчитывают баллы. При определенном количестве баллов прогноз считается неблагоприятным, и больному требуется трансплантация печени. По некоторым данным, после операции 87% пациентов остаются в живых в течение 15 лет.

Профилактика

Болезнь Вильсона невозможно предотвратить, потому что она возникает из-за мутации в гене. Ее возможно только диагностировать как можно раньше и сразу приступить к лечению – это улучшит прогноз.

Людям, которые планируют ребенка и в семье которых были случаи заболевания, рекомендуется проконсультироваться с клиническим генетиком, чтобы оценить риск рождения малыша с болезнью Вильсона–Коновалова.

Выводы

• Болезнь Вильсона-Коновалова – довольно редкое генетическое расстройство, связанное с поломкой в гене АТР7В.

• Из-за мутации организм не может избавляться от меди. Она накапливается в разных органах, вызывает их повреждение и нарушение функций.

• Сильнее всего страдают печень, головной мозг и глаза. В зависимости от пораженных органов и симптомов, выделяют разные формы заболевания.

• Болезнь присутствует у ребенка с рождения, но первые симптомы чаще всего появляются в возрасте от 5 до 35 лет.

• Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок будет болен, если унаследует по одной копии мутантного гена от каждого из родителей.

• Симптомы бывают очень разными, в зависимости от пораженных органов.

• Установить диагноз помогают анализы крови на уровни меди и церулоплазмина, исследование суточной экскреции меди с мочой, биопсия печени. Генетические тесты позволяют выявить распространенные мутации в гене АТР7В.

• Существуют лекарственные препараты, выводящие медь из организма. При болезни Вильсона ими нужно лечиться пожизненно. Они начинают действовать спустя несколько месяцев, у многих пациентов исчезают неврологические симптомы.

• При тяжелом поражении печени необходима трансплантация.

• Если не проводить лечение, то продолжительность жизни многих пациентов составляет всего несколько лет.

• Эффективных способов профилактики не существует.

• Если у человека диагностирована болезнь Вильсона–Коновалова, то его родственникам тоже рекомендуется провериться.

• Если человек, в семье которого были случаи заболевания, планирует ребенка, то ему стоит проконсультироваться с генетиком, чтобы оценить риски появления на свет больного малыша.