Узлы щитовидной железы

Уплотнения в щитовидке – одно из самых распространенных патологических изменений в органах эндокринной системы. При пальпации (ощупывании) их можно обнаружить у 5–7% взрослых людей, а при УЗИ – у 20–76%. Фактически они имеются более чем у половины населения, просто в большинстве случаев не вызывают симптомов.

В эндокринологии используется такой термин, как узловой зоб. Так называют образования, которые имеют диаметр более 1 см и могут быть обнаружены путем пальпации и во время УЗИ. Они бывают одиночными и множественными, доброкачественными и злокачественными, солидными (плотными) и кистозными.

Могут ли быть опасны узлы в ЩЖ?

В 90% случаев узлы щитовидной железы представлены доброкачественными образованиями, небольшими и не имеющими клинического значения. Они не вызывают симптомов, и с ними ничего не нужно делать. Серьезную проблему они могут представлять собой в следующих случаях:

• При раке щитовидной железы. Злокачественными оказываются 4–6,5% узлов. Существуют различные гистологические типы рака ЩЖ, они обладают разной степенью агрессивности, но всегда опасны и требуют соответствующего и своевременного лечения.

• Большие размеры узла. При этом он может сдавливать пищевод, трахею, нарушать глотание и дыхание.

• Гипертиреоз возникает, когда узлы вырабатывают большое количество тиреоидных гормонов.

Причины возникновения

Причины узлов в щитовидке бывают самыми разными, и в зависимости от этого выделяют различные типы образований:

• Аденомами называют доброкачественные разрастания тканей органа. Причина их появления неизвестна. Считается, что это происходит из-за того, что в генах одной из клеток возникают сбои, и она начинает слишком активно делиться. Многие аденомы не вызывают проблем, некоторые приводят к гипертиреозу (их называют токсическими).

• Коллоидный зоб – самый распространенный тип. На микроскопическом уровне тиреоидная железа состоит из фолликулов. Это полости, стенки которых выстланы клетками-тироцитами, а внутри находится особый коллоид. При коллоидном зобе тироциты чрезмерно разрастаются, а объем коллоида увеличивается. Это доброкачественные образования.

• Кисты представляют собой полости с жидким и плотным содержимым. Они возникают из-за того, что нарушается отток содержимого из фолликула.

• Воспалительные возникают из-за хронического воспалительного процесса. Например, такая картина может наблюдаться при тиреоидите Хашимото (Хасимото). Нередко воспалительные образования в эндокринной железе сочетаются с гипотиреозом.

• Многоузловой зоб характеризуется несколькими узлами. Они могут вызывать гипертиреоз (многоузловой токсический зоб).

• Возникшие на фоне дефицита йода. Если этого элемента не хватает, то клетки тиреоидной железы пытаются компенсировать дефицит и активно размножаются.

• Злокачественные опухоли. Бывают высокодифференцированными (фолликулярный и папиллярный рак) и низкодифференцированными (медуллярный и анапластический рак). Возникают из-за генетических нарушений. Онкологические новообразования вторгаются в соседние ткани и могут метастазировать.

К основным факторам риска относят:

• женский пол: у женщин данная патология встречается примерно в четыре раза чаще, чем у мужчин;

• возраст: с годами риск повышается;

• проживание в регионе, где имеется дефицит йода;

• аналогичная патология у близких родственников;

• перенесенная лучевая терапия в области шеи;

• курение;

• железодефицитная анемия;

• ожирение;

• злоупотребление алкоголем;

• метаболический синдром;

• миома матки;

• повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1).

Виды узлов в щитовидной железе

Существуют разные классификации узловых образований щитовидной железы. В зависимости от количества, они бывают одиночными и множественными. В зависимости от характера внутренней структуры (ее можно изучить во время УЗИ), образования делят на два вида.

• Кистозные – с полостью, внутри которой находится жидкость. Вероятность того, что такое образование окажется злокачественным, весьма мала.

• Солидные – плотные. Среди них чаще встречаются злокачественные опухоли.

По происхождению узлы бывают неопластическими и неопухолевыми. В свою очередь, неопластические делятся на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным образованиям относятся воспалительные (при хроническом воспалении) и гиперпластические (разрастание ткани, например, при дефиците йода). Доброкачественные неопластические узлы могут быть функционирующими (вырабатывают гормоны) и нефункционирующими (не вырабатывают гормоны).

Доброкачественные

Встречаются более чем в 90% случаев. Они не вызывают симптомов, если только не становятся очень большими, не вырабатывают гормоны и не приводят к тиреотоксикозу.

Злокачественные

Рак тиреоидной железы ежегодно диагностируют у 12 тысяч жителей России, причем у женщин в 5–6 раз чаще, чем у мужчин. Характерными особенностями являются их инвазивный рост (вторжение в окружающие ткани) и способность к метастазированию. Существует несколько гистологических типов опухолей:

• Папиллярная — встречается в 90% случаев и характеризуется наиболее благоприятным прогнозом. У многих пациентов получается полностью удалить опухоль и добиться ремиссии.

• Фолликулярная — встречается в 10% случаев. При нем прогноз зачастую также благоприятен.

• Медуллярная — встречается в 5% случаев, он поддается лечению сложнее.

• Онкоцитарная карцинома встречается в 3% случаев.

• Анапластический рак встречается в 2% случаев и является самым агрессивным. Бороться с ним сложнее всего.

Симптомы

Зачастую при узлах в щитовидной железе симптомы отсутствуют, а обнаруживаются они случайно во время пальпации шеи врачом-эндокринологом или ультразвукового исследования. При значительном увеличении новообразования и многоузловом зобе на передней поверхности шеи может быть видна припухлость. Человек может заметить, что ему стал тесен воротник рубашки, который раньше был свободным. Если образование достигает очень больших размеров, то возникают такие симптомы, как:

• боли в области шеи (могут отдавать в ухо);

• чувство «кома в горле»;

• поперхивание во время еды;

• хронический кашель, не связанный с простудой;

• затруднение глотания, дыхания;

• чувство нехватки воздуха, шум в ушах, головокружение;

• приступы удушья;

• охриплость голоса.

При функционирующих узлах беспокоят симптомы гипертиреоза:

• повышенная нервная возбудимость, раздражительность;

• тремор (дрожание) в кистях;

• учащенное сердцебиение;

• потеря веса;

• постоянное чувство голода;

• нарушения сна;

• частый стул, диарея;

• у женщин – скудные месячные или их полное отсутствие.

При гипотиреозе характерны такие проявления, как:

• постоянное чувство усталости;

• увеличение веса;

• чувство онемения и покалывания в кистях;

• запоры;

• сухость волос и кожи;

• депрессия;

• у женщин – обильные и частые месячные.

Стадии развития узлового процесса

Во время осмотра и пальпации врач-эндокринолог может примерно определить, увеличена ли железа, и если увеличена, то насколько сильно. В 2001 году для описания степени зоба специалисты из Всемирной Организации Здравоохранения предложили такую классификацию, состоящую из трех степеней:

• Степень 0 – зоб отсутствует. Если каждая из двух долей железы не больше дистальной (конечной) фаланги большого пальца самого пациента, то это говорит о том, что железа не увеличена.

• Степень 1 – железа увеличена, или в ней есть узел/узлы, но это не заметно внешне, а определяется только во время пальпации.

• Степень 2 – железа увеличена настолько сильно, что это заметно во время осмотра, когда голова находится в обычном положении.

При зобе, связанном с недостаточностью йода, выделяют пять стадий:

1. Норма. Орган не увеличен.

2. I стадия. Железа увеличена, но уровни гормонов в норме. Это так называемый диффузный эутиреоидный зоб.

3. II стадия. В увеличенном органе появляются узлы, но уровни гормонов по-прежнему в норме. Это состояние называется узловым (многоузловым) эутиреоидным зобом без автономии.

4. III стадия. Узлы перестают подчиняться контролирующему влиянию тиреотропного гормона гипофиза, то есть появляется автономия. Но тиреотоксикоза, то есть чрезмерного действия тиреоидных гормонов на ткани организма, пока еще нет. Это узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб в состоянии компенсированной автономии.

5. IV стадия. Развивается токсический узловой/многоузловой зоб с повышенным уровнем гормонов и тиреотоксикозом. Это декомпенсированная автономия.

При злокачественных образованиях щитовидной железы, как и при большинстве других типов рака, стадию определяют с учетом особенностей первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфоузлов (N) и наличия отдаленных метастазов (M). Системы стадирования различаются в зависимости от гистологического типа новообразования:

• При фолликулярном и папиллярном раке стадию определяют по-разному у людей старше и младше 55 лет.

• Анапластический рак всегда классифицируют как заболевание самой последней – четвертой, – стадии, потому что он очень агрессивен.

• При медуллярном раке стадирование проводят вне зависимости от возраста.

Диагностика

Каждому взрослому человеку, особенно женщинам, рекомендуется периодически проходить профилактические осмотры у эндокринолога. Во время приема врач собирает анамнез (это помогает оценить риск развития заболеваний ЩЖ), расспрашивает, не беспокоят ли те или иные симптомы, проводит пальпацию железы и лимфоузлов на шее.

Во время осмотра доктор обнаружил узел в на щитовидной железе: что это значит? Чтобы разобраться, нужно провести некоторые лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Лабораторные методы

Для подтверждения диагноза назначают анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Если тиреоидных гормонов много, то гипофиз «понимает», что стимуляцию нужно уменьшить, вырабатывает меньше ТТГ, и его уровень снижается. Если же тиреоидных гормонов вырабатывается мало, то ситуация противоположная, ТТГ растет.

При повышенном уровне ТТГ врач назначает анализ на свободный T4 (тироксин), а при сниженном – на свободные T4 и T3 (трийодтиронин).

Также определяют в крови уровень кальцитонина – гормона, который вырабатывается C-клетками ЩЖ. Если его базальный уровень повышен, то проводят стимуляционный тест. Это помогает в диагностике медуллярного рака.

Инструментальная диагностика

Самым простым, доступным и в то же время высокоинформативным способом визуализации щитовидной железы является УЗИ. С помощью него можно выявить узловые образования диаметром более 2 мм, в том числе те, которые не удается обнаружить во время пальпации. Но в качестве скрининга у всех подряд ультразвуковую диагностику не используют. Ведь чаще всего мелкие узлы (до 1 см) не имеют никакого клинического значения: они не вызывают симптомов, не приводят к гипертиреозу и не требуют лечения. УЗ-диагностику назначают только по показаниям в определенных случаях.

С помощью УЗИ можно оценить размеры ЩЖ, ее внутреннюю структуру, выявить узлы, отличить солидные (плотные) образования от кистозных (с полостью внутри). Об онкологическом процессе могут свидетельствовать такие признаки, как:

• микрокальцинаты – отложения солей кальция;

• неровные края образования;

• гипоэхогенность – низкая плотность (на экране аппарата выглядит как более темные участки);

• вытянутая форма узла: в высоту он существенно больше, чем в ширину;

• обильное кровоснабжение.

Злокачественными чаще всего оказываются солидные образования. Киста обычно свидетельствует о доброкачественном процессе. Также во время УЗИ можно проверить состояние шейных лимфоузлов.

Другие виды инструментальной диагностики:

• Радиоизотопное сканирование проводится при признаках тиреотоксикоза. Во время этого исследования в организм пациента вводят радиоизотоп йода (делают инъекцию, либо дают выпить раствор или таблетку), а затем выполняют сканирование.

• Эластография – оценка плотности и эластичности тканей с помощью ультразвука.

• КТ, МРТ.

• ПЭТ/КТ.

Биопсия

В некоторых случаях показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии. Во время этой процедуры врач под контролем УЗИ вводит в узел иглу и получает клетки для исследования под микроскопом. Эта процедура необходима в следующих случаях:

• Если диаметр уплотнения более 1см.

• При более мелких образованиях, если есть факторы, повышающие риск рака:

• ранее перенесенная лучевая терапия в области головы и/или шеи (особенно если это было давно и с применением старого аппарата);

• увеличенные лимфоузлы на шее (может быть выполнена и их биопсия);

• возраст пациента младше 20 лет;

• медуллярный рак, диагностированный у близких родственников;

• высокий уровень кальцитонина (риск медуллярного рака);

• паралич голосовых связок (может свидетельствовать о том, что опухоль сдавила нерв);

• уплотнение, которое было случайно выявлено во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

• Изменение структуры доброкачественного образования при повторном ультразвуковом исследовании.

Проводить биопсию кисты стоит только тогда, когда ее диаметр более 2 см. Но тонкоигольную аспирацию можно использовать как лечебную процедуру: врач вводит иглу, удаляет содержимое кисты, и она уменьшается.

Когда патоморфологи изучают клетки под микроскопом, они оценивают их с помощью специальной цитологической классификации Bethesda. Она подразумевает шесть категорий:

1. Неинформативный материал. При этом, по данным статистики, риск того, что в щитовидной железе есть рак, составляет 5–6%. Обычно в таких случаях через 4–6 недель повторяют тонкоигольную биопсию.

2. Доброкачественное образование. Вероятность ошибки и наличия злокачественной опухоли составляет не более 3%. Оптимальная тактика – контрольные УЗИ через каждые 1–2 года, постепенно промежутки между ними можно увеличивать. Если во время очередного ультразвукового исследования в узлах возникают подозрительные изменения, то биопсию повторяют.

3. Атипия неопределенного значения (или фолликулярное поражение неопределенного значения) говорит о том, что риск рака составляет 10–30%. Чтобы уточнить диагноз, врач может назначить повторную биопсию через 6–12 недель или провести ее сразу и выполнить молекулярное тестирование (поискать в ткани определенные молекулы-маркеры, которые могли бы прояснить ситуацию). В некоторых случаях показано радиоизотопное сканирование.

4. Фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль – риск рака составляет 25–40%. Тактика в данном случае та же, что и при атипии неопределенного значения.

5. Подозрение на злокачественный характер. Подтверждается в 50–75% случаев. Обычно при таком результате пациенту сразу назначают хирургическое вмешательство.

6. Злокачественное образование. Точность такого заключения составляет 97–99%. Тактика та же, что при подозрении на злокачественный процесс – хирургическое лечение.

Таким образом, результаты гистологического исследования помогают окончательно разобраться в характере процесса и понять, каким должно быть лечение, что делать с узлом в ЩЖна щитовидке.

Лечение узлов щитовидной железы

Когда врач выбирает тактику лечения, то в первую очередь он учитывает результаты гистологического исследования, симптомы, которые беспокоят пациента, наличие/отсутствие гипертиреоза. Применяют как консервативные, так и хирургические методы.

Консервативное лечение

Если образование небольшое и не вызывает проблем, то с ним можно ничего не делать. Эндокринолог просто периодически приглашает пациента на контрольные осмотры и ультразвуковые исследования (обычно раз в 1–2 года).

Единственным эффективным консервативным методом лечения при доброкачественных образованиях является терапия радиоактивным йодом. Ее применяют при тиреотоксикозе в качестве альтернативы хирургическому лечению.

При злокачественных узлах в щитовидной железе лечение может включать радиоактивный йод, лучевую, таргетную терапию, иногда – химиотерапию. Тактика зависит от гистологического типа и стадии опухоли.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству возникают в следующих случаях:

• При злокачественном процессе и подозрении на него по результатам цитологического исследования.

• При большом доброкачественном узле, который сдавливает трахею, пищевод, сильно портит внешность.

• При доброкачественном поражении, которое приводит к гипертиреозу.

Операция может предусматривать тотальную (удаление всей железы), субтотальную (удаление большей части железы) тиреоидэктомию, лобэктомию (гемитиреоидэктомию – удаление половины, одной доли). После тотальной и субтотальной тиреоидэктомии в организме перестают вырабатываться тиреоидные гормоны. Таким пациентам нужно постоянно проводить заместительную гормональную терапию – принимать аналог гормонов щитовидной железы левотироксин.

Профилактика

Так как в большинстве случаев причины возникновения узлов в ЩЖ неизвестны, то и эффективных методов профилактики не существует. Можно несколько снизить риски, если устранить факторы, повышающие вероятность развития патологии:

• поддерживать нормальный вес с помощью правильного питания, физической активностью;

• при выраженном ожирении врач может назначить бариатрическую операцию и иные меры;

• отказаться от курения;

• следить, чтобы в пище присутствовало достаточное количество йода (особенно актуально для районов, где имеется его дефицит).

Исследования показывают, что риск ниже у людей, принимающих оральные контрацептивы (противозачаточные) и статины (препараты для нормализации уровня липидов в крови). Но, конечно же, использовать эти лекарства специально для профилактики нельзя. Их принимают при соответствующих показаниях: статины – только по назначению врача, а оральные контрацептивы – после консультации с гинекологом.

Выводы

Узловые образования в щитовидной железе – распространенное явление. Они бывают разными по происхождению, доброкачественными и злокачественными, одиночными и множественными, функционирующими и нефункционирующими. Соответственно, при узлах щитовидной железы симптомы и лечение различаются. В большинстве случаев у пациента нет никаких жалоб, и можно ограничиться наблюдением, периодическими контрольными УЗИ. В остальных ситуациях применяются консервативные (радиойодтерапия) или хирургические (удаление всей или части щитовидной железы) методики. Тактику лечения определяет врач-эндокринолог после осмотра и обследования.

Источники

1. Ф.М. Абдулхабирова, В.Э. Ванушко, Т.В. Солдатова, Е.А. Трошина. Узловой зоб. Методическое пособие. CONSILIUM MEDICUM 2019 | ТОМ 21 | №12 / CONSILIUM MEDICUM 2019 | Vol. 21 | No. 12 23.

2. Alexander E.K. Diagnosis of thyroid nodules. / Alexander EK, Cibas ES. // Lancet Diabetes Endocrinol.- 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35752200/

3. Grani G. Thyroid nodules: diagnosis and management. / Grani G, Sponziello M, Filetti S, Durante C. / Nat Rev Endocrinol.- 2024 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39152228/

4. Alexander E.K. Management of thyroid nodules. / Alexander EK, Doherty GM, Barletta JA. //Lancet Diabetes Endocrinol.- 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35752201/

5. Uppal N. Thyroid nodules: Global, economic, and personal burdens. / Uppal N, Collins R, James B. // Front Endocrinol (Lausanne).- 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36755911/

6. Kandil E. Can Thyroid Nodules be Managed with Radiofrequency Ablation? / Kandil E, Issa PP, Randolph GW. // Adv Surg.- 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37536864/

7. Ness C. Approach to Solitary Thyroid Nodules in Adults. / Ness C, Duxbury B, Van Hove L, Halseth W, Tacl E. // S D Med.- 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36893353/