Гипотиреоз

О гипотиреозе стало известно около 1850 года , когда было проведено полное исследование щитовидной железы на основе ее удаления у людей с зобом. С тех пор был достигнут значительный прогресс в понимании и лечении гипотиреоза. 

Что это такое

Гипотиреоз возникает из-за нарушения функции щитовидной железы, что приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов. Характеризуется замедлением большинства функций организма. Гипотиреоз часто вызывается нарушением работы иммунной системы, которая атакует клетки щитовидной железы и, таким образом, снижает выработку гормонов. Женщины, особенно после 50 лет, страдают гипотиреозом в 2-3 раза чаще, чем мужчины. 

Гипотиреоз может быть следствием заболевания самой щитовидной железы или недостаточной секреции ТТГ гипофизом.

В промышленно развитых странах гипотиреозом чаще всего болеют:

• женщины старше 60 лет  (более 10% из них);

• женщины, родившие в течение года:  у  5-8% из них может быть временный «послеродовой» тиреоидит, который вызывает стойкий гипотиреоз в 20% случаев;

• люди с личным или семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы;

• люди, страдающие аутоиммунными заболеваниями, такими как, например, ревматоидный артрит, спондилоартрит , болезнь Гужеро-Шегрена, псориаз и др.

Семинары по антивозрастной медицине

Получайте знания, основанные на доказательной медицине из первых уст ведущих мировых специалистов. В рамках Модульной Школы Anti-Age Expert каждый месяц проходят очные двухдневные семинары, где раскрываются тонкости anti-age медицины для врачей более 25 специальностей

Узнать подробнее

Классификация

Существует следующая классификация гипотиреоза:

1. Первичный: как следствие поражения щитовидной железы (в лабораторных исследованиях на это указывает снижение уровня свободного T4 и вторичное повышение уровня ТТГ в сыворотке). Причины: 

   • хронический аутоиммунный тиреоидит (например, болезнь Хашимото); 

   • другие виды тиреоидита; 

   • тотальная или субтотальная тиреоидэктомия (при возможном аутоиммунном процессе, повреждающем остаточную паренхиму щитовидной железы); 

   • облучение области шеи; 

   • избыточное потребление йода, включая использование йодсодержащих контрастных веществ (инактивация тиреопероксидазы избытком йода, известная как эффект Вольфа-Чайкова, носит преходящий характер, и функция щитовидной железы обычно быстро восстанавливается; однако в некоторых случаях  развивается гипотиреоз); 

   • передозировка антитиреоидных препаратов (транзиторный и обратимый гипотиреоз, который проходит после отмены препаратов); 

   • прием соединений лития (угнетение секреции Т4 и  Т3), нитропруссида натрия, фенитоина и т.п; 

   • серьезный дефицит йода в окружающей среде или хроническое воздействие зобогенных веществ, которые препятствуют накоплению йода в щитовидной железе (например, перхлораты, тиоцианаты, нитраты); 

   • врожденный гипотиреоз.

2. Вторичный: из-за дефицита или отсутствия секреции ТТГ (в лабораторных исследованиях на это указывает снижение сывороточного уровня свободного T4 и ТТГ). 

   Причины: 

   • гипопитуитаризм вследствие опухоли в параселлярной области; воспалительные или инфильтративные заболевания;

   • повреждения сосудистого происхождения, травмы, облучение или хирургическое вмешательство;

   • лекарственные препараты (например, ипилимумаб). 

   Встречается гораздо реже, чем первичный гипотиреоз.

3. Третичный: возникает из-за отсутствия или дефицита тиреотропин-рилизинг-гормона ( ТРГ ) из-за изменений гипоталамуса (неоплазия, воспалительные и инфильтративные заболевания (например, саркоидоз) или из-за повреждения ножки гипофиза. Это самая редкая форма гипотиреоза.

   Симптомы гипотиреоза обычно менее выражены при вторичных и третичных формах по сравнению с первичными. 

Причины

Факторы, способствующие развитию гипотиреоза, разнообразны.

• Из-за избытка или дефицита йода в пище. 

Йод необходим для производства гормонов щитовидной железы. В развивающихся странах гипотиреоз в основном возникает из-за его дефицита в пище, и, по оценкам исследователей, рацион двух миллиардов человек содержит недостаточное количество йода. В ​​промышленно развитых странах с этим борются путем добавления йода в поваренную соль.

Кроме того, некоторые так называемые «зобогенные» продукты могут блокировать поглощение йода щитовидной железой: некоторые виды капусты, соевые бобы, арахис, сладкий картофель и т. д. Люди, потребляющие большое количество этих продуктов и получающие недостаточное количество йода, особенно подвержены риску гипотиреоза.

Избыток йода в пище вызывает эффект, аналогичный эффекту дефицита, и снижает выработку гормонов щитовидной железы. В Японии, где диета очень богата йодом из-за потребления морских водорослей, чрезмерное потребление йода является основной причиной гипотиреоза.

• Воздействие радиации.

Когда человек подвергается воздействию радиоактивного йода (I-131), этот искусственный изотоп йода связывается с щитовидной железой и разрушает клетки, вырабатывающие гормоны. Это частичное или полное разрушение щитовидной железы затем приводит к гипотиреозу. Это свойство используется в медицине для нейтрализации щитовидной железы при лечении гипертиреоза. Но это также является причиной заболеваний щитовидной железы, наблюдаемых у людей, подвергшихся воздействию радиоактивного йода после ядерной аварии, такой как на Чернобыльской АЭС  или на АЭС Фукусимы.

Именно по этой причине во время ядерной катастрофы людей, живущих вблизи места аварии, просят принимать таблетки йода, которые, насыщая щитовидную железу, препятствуют ее разрушению йодом радиоактивным. Но поглощение слишком большого количества йода не проходит без последствий: у ряда людей возникает гипотиреоз.

• Аутоиммунный гипотиреоз.

В 50% случаев гипотиреоз является аутоиммунным заболеванием, то есть, следствием реакции иммунной системы на клетки щитовидной железы. Наиболее распространенным аутоиммунным гипотиреозом является тиреоидит Хашимото, который преимущественно поражает женщин старше 40 лет, но может также выявляться у детей. Это заболевание может быть спровоцировано стрессом, вирусной инфекцией или генетической предрасположенностью. Тиреоидит Хашимото требует пожизненного гормонального лечения.

• Гипотиреоз, возникший вследствие лечения гипертиреоза.

Около 40% случаев гипотиреоза возникает в результате лечения гипертиреоза радиоактивным йодом, а также является последствием хирургического вмешательства или синтетических антитиреоидных препаратов. 

• Врожденный гипотиреоз. 

Врожденный гипотиреоз является формой гипотиреоза, характерной только для новорожденных. Чаще всего это связано с нарушением формирования щитовидной железы плода во время беременности, но также может быть следствием лечения гипертиреоза у матери во время вынашивания ребенка.

Врожденный гипотиреоз может вызывать задержку роста и умственную отсталость у детей. Он лечится, но под очень строгим наблюдением врача в  раннем детстве.

• Другие причины. 

Гипотиреоз также может быть вызван лучевой терапией рака шеи или грудной клетки (которая повреждает щитовидную железу ) или приемом определенных лекарств: лития ( используется при лечении биполярного расстройства ), интерферона (используется для лечения вирусного гепатита , рассеянного склероза и т. д.) или амиодарона (используется для лечения сердечных заболеваний). Чаще всего эти лекарства вызывают бессимптомный гипотиреоз.

Очень редко гипотиреоз может быть вызван заболеванием гипофиза, который в этом случае больше не регулирует работу щитовидной железы корректно ( так называемый « центральный » гипотиреоз).

Симптомы

При гипотиреозе можно наблюдать множество симптомов, но у каждого больного проявляются лишь некоторые из них. Поскольку гипотиреоз — это заболевание с медленным началом, человек обычно не идентифицирует эти симптомы как вызванные одним заболеванием. Он чувствует усталость, депрессию или одышку при физической нагрузке, но не видит связи между этими признаками. Гипотиреоз часто диагностируется, когда исключены другие, более очевидные причины.

Симптомы гипотиреоза варьируются в зависимости от степени дефицита гормонов щитовидной железы. Когда гипотиреоз не вызывает симптомов, его называют субклиническим гипотиреозом (бессимптомным, скрытым). Эта форма особенно часто наблюдается у людей старше 60 лет и у детей.

Типичных проявлений не в этом случае не выявляют, но могут появиться дистимия или депрессия, а при дополнительных обследованиях - повышение уровня общего холестерина и ЛПНП в плазме. Повышенный ТТГ даже при субклиническом гипотиреозе может сопровождаться гиперпролактинемией вследствие стимуляции секреции пролактина ТРГ.

Риск развития клинического гипотиреоза в два раза выше, если повышение ТТГ сопровождается повышенным уровнем антител к ТПО (тиреоидная пероксидаза).

Выделим основные признаки клинического гипотиреоза:

1. Общие симптомы: увеличение массы тела без явных причин, слабость, утомляемость, сонливость, общая заторможенность (психомоторная и речевая); ощущение холода, снижение переносимости низких температур.

2. Кожные изменения: сухая, холодная, бледная, желтоватая кожа, снижение потоотделения, чрезмерная сухость в определенных местах (например, на локтях); подкожный отек (микседема), вызывающая огрубение черт лица и характерный отек век и рук; сухие, ломкие и редкие волосы.

3. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, пульс и слабые тоны сердца; увеличение сердечного силуэта; низкое систолическое давление, может возникнуть диастолическая гипертензия.

4. Изменения со стороны дыхательной системы: осипший, приглушенный голос (утолщение голосовых связок, макроглоссия); гипопноэ; инфекции верхних дыхательных путей или, в тяжелых случаях, дыхательная недостаточность.

5. Изменения со стороны пищеварительной системы: хронические запоры и в тяжелых случаях кишечная непроходимость; асцит ( накопление жидкости в брюшной полости на поздних стадиях.

6. Изменения со стороны мочевыделительной системы: олигурия (риск водной интоксикации вследствие нарушения клубочковой фильтрации). Если нет явных отеков, эти нарушения кажутся незначительными.

7. Изменения нервной системы: мононевропатии (например, синдром запястного канала), парестезии, усиление фазы релаксации глубоких сухожильных рефлексов, иногда тугоухость.

8. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата: снижение мышечной силы, быстрая утомляемость, двигательная замедленность, мышечные судороги, миалгия; отек суставов, особенно коленей (утолщение синовиальной оболочки и синовиальный выпот).

9. Изменения в половой системе: у женщин нарушения менструального цикла (полименорея, аменорея, обильные месячные), бесплодие, аборты. У мужчин снижение либидо и иногда нарушение эрекции.

10. Психические расстройства: проблемы с концентрацией внимания, нарушения памяти, субклиническая или установленная депрессия, эмоциональная нестабильность, иногда биполярное аффективное расстройство или параноидальный психоз. В тяжелых случаях развиваются слабоумие и кома.

У детей, страдающих гипотиреозом, отмечается задержка роста и умственного развития, чрезмерная сонливость, землистый цвет кожи, запоры и, чаще, чем у взрослых, зоб.

Возможные осложнения

Если гипотиреоз не диагностируется и не лечится у взрослого (и особенно пожилого человека), может возникнуть отек лица ( микседема ) с желтой, сухой кожей или даже кома. Но это осложнение, которое стало редким в наши дни.

У детей нелеченный гипотиреоз приводит к тяжелым последствиям: низкорослости ( карликовости ) и выраженной умственной отсталости (кретинизму).

Диагностика гипотиреоза

Столкнувшись с клинической картиной, свидетельствующей о гипотиреозе, врач попросит пациента сдать анализ крови на определение гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, а также ТТГ. В случае гипотиреоза уровни Т3/Т4 аномально низкие, а уровень ТТГ высокий. Иногда при бессимптомном гипотиреозе уровни Т3/Т4 в норме, но уровень ТТГ аномально высокий, что свидетельствует о гипотиреозе .

Это станет отправной точкой для выявления причин гипотиреоза: определение специфических антител (например, для выявления тиреоидита Хашимото, где ищут так называемые антитела «анти-ТПО» ) или УЗИ шеи для оценки увеличения объема щитовидной железы (зоб).

Лечение

Лечение зависит от тяжести гипотиреоза, а также от возраста больного и наличия других заболеваний. В основном оно основано на приеме препарата левотироксин перорально. Он восполняет уровень гормонов щитовидной железы, и доза будет варьироваться в зависимости от потребностей каждого пациента.

После назначения препаратов этого пациенту необходимо проходить осмотр каждые два-три месяца в начале лечения, чтобы проверить уровень гормонов. Позже такие осмотры будут проводиться в среднем раз в  год. Как правило, гипотиреоз является хроническим заболеванием, поэтому медикаментозное лечение необходимо проводить пожизненно.

Большинству пациентов с диагнозом “гипотиреоз” удается контролировать болезнь и вести нормальный образ жизни. 

У пациентов без симптомов, но анализ крови которых показывает субклинический гипотиреоз, решение о лечении зависит от случая. Если уровень ТТГ очень высок или обнаруживаются типичные для аутоиммунного заболевания антитела , обычно назначают лечение, так как эти признаки часто предшествуют ухудшению состояния человека.

Другим пациентам, у которых не проявляются симптомы, лечение назначается только в том случае, если человек жалуется на плохое самочувствие (например, на недостаток энергии, затрудняющий его повседневную жизнь).

Онлайн обучение
Anti-Age медицине

Изучайте тонкости антивозрастной медицины из любой точки мира. Для удобства врачей мы создали обучающую онлайн-платформу Anti-Age Expert: Здесь последовательно выкладываются лекции наших образовательных программ, к которым открыт доступ 24/7. Врачи могут изучать материалы необходимое количество раз, задавать вопросы и обсуждать интересные клинические случаи с коллегами в специальных чатах

Узнать подробнее

Краткие выводы

• Гипотиреоз - это дисфункция щитовидной железы, которая сопровождается различными симптомами. 

• Гипотиреоз может быть следствием заболевания самой щитовидной железы или недостаточной секреции ТТГ гипофизом.

• Существует несколько типов гипотиреоза: первичный, вторичный и третичный.

• Причины данной дисфункции разнообразны - от недостатка или переизбытка йода в рационе до лучевой терапии.

• Симптомы гипотиреоза варьируются от пациента к пациенту, но среди общих признаков - быстрая утомляемость, беспричинный набор веса, зябкость и сухость кожных покровов.

• Большинству пациентов с диагнозом “гипотиреоз” после  назначения адекватной терапии удается контролировать болезнь и вести нормальный образ жизни. 

Список использованной литературы

1. Patil N, Rehman A, Jialal I. Hypothyroidism. In: StatPearls Publishing; 2020. Updated August 10, 2020. Accessed January 5, 2021. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519536

2.  Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. New England Journal of Medicine. 2003;348(26):2646–2655. doi: 10.1056/NEJMra021194. Erratum in: New England Journal of Medicine. 2003;349(6):620. www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra021194

3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140:125.

4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291:228.