Гипофизарный нанизм (карликовость)

Еще можно услышать такой термин, как «гипопитуитаризм». Так называют состояние, при котором снижено производство любых гормонов гипофиза (помимо соматотропина, он вырабатывает еще довольно много разных гормонов). Если никакие гормоны вообще не вырабатываются, то такое состояние называется пангипопитуитаризмом.

Дефицит гормона роста – редкое состояние. По некоторым данным, его распространенность у детей составляет один случай на 4–10 тысяч, а у взрослых – один случай на 10 тысяч. Гипофизарный нанизм вполне поддается коррекции: в организм пациента вместо отсутствующего гормона вводят препараты его искусственного аналога. Он оказывает те же эффекты и восстанавливает рост. 

Причины гипофизарного нанизма

Возможные причины нехватки соматотропного гормона делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденный дефицит соматотропина

Многие случаи врожденного гипофизарного нанизма являются наследственными и связаны с поломками в гене, кодирующем соматотропин (GH-1):

• Изолированный дефицит гормона роста типа IA приводит к замедлению роста еще во время внутриутробного развития, и ребенок появляется на свет очень маленьким. Сначала лечение препаратом гормона роста проходит успешно, но потом в организме против него вырабатывают антитела, и он перестает действовать.

• Изолированный дефицит гормона роста типа IB напоминает предыдущий тип, но в организме есть некоторое количество соматотропина, и эффективность заместительной гормональной терапии не снижается.

• Изолированный дефицит гормона роста II типа примерно в 50% случаев сопровождается недоразвитием гипофиза. Ребенок начинает отставать в росте с раннего детства. Тяжесть течения различается.

• Изолированный дефицит гормона роста типа III также характеризуется низким уровнем гормона, отставанием роста в разной степени с раннего детства. У многих пациентов ослаблена иммунная система, и они более уязвимы для инфекций.

Некоторые мутации приводят к тому, что гипофиз не реагирует на гормоны еще «более главной» железы – гипоталамуса. В данном случае патогенез гипофизарного нанизма несколько иной: сама по себе структура гормона роста не нарушена, клетки могут его вырабатывать, но не делают этого, потому что не отвечают на стимулы.

Врожденная карликовость может быть связана с аномалиями развития, например, аплазией (полным отсутствием) или гипоплазией (недоразвитием) гипофиза.

В некоторых случаях причину вообще не получается выявить. Такой дефицит соматотропного гормона называется идиопатическим.

Приобретенный дефицит соматотропина

Причин приобретенного гипофизарного нанизма существует много. Фактически к нарушению роста могут привести любые патологические процессы, затрагивающие гипофиз. Наиболее распространенные факторы:

• Опухоли гипофиза и гипоталамуса.

• Глиомы головного мозга некоторых локализаций.

• Черепно-мозговые травмы.

• Случайные повреждения во время хирургических вмешательств.

• Энцефалиты (воспаление ткани мозга) и менингиты (воспаление мозговых оболочек), вызванные вирусами и бактериями.

• Гидроцефалия («водянка мозга»).

• Аневризмы (патологические расширения сосудов) возле гипофиза.

• Кровоизлияния, острые нарушения кровоснабжения гипофиза.

• Лучевая терапия головы при онкозаболеваниях.

• Побочные эффекты противоопухолевых препаратов.

• Саркоидоз, гистиоцитоз, сифилис.

Классификация форм нанизма

Классификация, которой чаще всего пользуются врачи, была рассмотрена выше: в зависимости от причин и времени возникновения, наносомия бывает врожденной (которая, в свою очередь, делится на наследственную, вызванную иными причинами и идиопатическую) и приобретенной.

Говоря о гипофизарном нанизме, имеют в виду абсолютную недостаточность соматотропина, когда гипофиз перестает вырабатывать его в нужных количествах по тем или иным причинам. Но существует также и относительная соматотропная недостаточность. Уровень гормона может быть нормальным или даже повышенным, но ткани нечувствительны к нему. Например, это происходит при синдроме Ларона, когда есть мутация в гене рецептора гормона роста. Ткани (в первую очередь печень) не реагируют на него, не вырабатывают инсулиноподобный фактор роста 1, и это также ведет к низкорослости. Но клиническая картина отличается от той, что характерна для гипофизарной карликовости, вызванной абсолютной нехваткой гормона роста.

Дефицит соматотропина бывает изолированным или сочетается с дефицитом других гормонов гипофиза.

Как проявляется гипофизарный нанизм?

У гипофизарного дварфизма есть один очень характерный признак: размеры тела человека уменьшены, но все пропорции сохранены. Он выглядит гармонично, как обычный человек «в миниатюре». Это важное отличие от карликовости, вызванной, в частности, скелетными дисплазиями, сниженной функцией щитовидной железы (гипотиреозом), синдромом Ларона.

Основные симптомы гипофизарного нанизма:

• Очень низкий рост по сравнению с возрастной нормой.

• Низкая скорость роста. Со временем она еще больше замедляется. Такие дети растут менее чем на 3,5–4 см в год, а в большинстве случаев – всего на 1–2 см.

• Характерные мелкие черты лица. Такое лицо образно называют «кукольным» или «лицом херувима». У человека с гипофизарным нанизмом могут быть недоразвитые челюсти, маленькие орбиты, запавшая переносица. Характерно, что кости лицевого черепа всегда в той или иной степени недоразвиты, а мозговой череп растет быстрее. Из-за этого лоб кажется большим, нависающим над лицом.

• У детей с дефицитом соматотропного гормона медленнее созревают кости, позже закрывается большой родничок, расположенный в области темени.

• Прорезывание зубов и смена молочных на постоянные происходят позже чем обычно.

• Волосы тонкие, ломкие, растут медленно.

• Рост ногтей тоже замедлен.

• Кожа истончена.

• Для дефицита гормона роста характерна задержка полового развития. Гениталии у мальчика могут быть очень маленькими (микропенис).

• После рождения у некоторых детей с дефицитом соматотропина долго сохраняется желтуха, снижен уровень глюкозы в крови.

• Интеллект детей с гипофизарным нанизмом в норме, и это также помогает в дифференциальной диагностике с некоторыми другими заболеваниями.

Раньше считалось, что от дефицита соматотропного гормона страдают только дети, и гипофизарный нанизм – его единственное проявление. Сейчас известно, что соматотропин выполняет важные функции и в организме взрослых: активирует анаболизм и заставляет клетки синтезировать больше белка, усиливает распад жиров в клетках-адипоцитах, способствует повышению уровня глюкозы в крови. При его дефиците у взрослых уменьшаются объем, сила и выносливость мышц, возникает слабость, повышенная утомляемость, тревожность, депрессия, снижается память, кости становятся более ломкими, развивается остеопороз.

Если параллельно с соматотропином нарушается выработка других гормонов гипофиза, то возникают соответствующие симптомы:

• При нехватке тиреотропного гормона – признаки снижения функции щитовидной железы (гипотиреоз).

• При нехватке адренокортикотропного гормона – признаки низкого уровня гормонов коры надпочечников (гипокортицизм).

• При нехватке гонадотропного гормона – признаки дефицита женских и мужских половых гормонов (гипогонадизм).

• При нехватке вазопрессина (антидиуретического гормона) – симптомы несахарного диабета.

Когда обращаться к врачу?

Сильнее всего симптомы дефицита соматотропина у детей становятся заметны для родителей в двух возрастных группах:

• Когда ребенок идет в школу и попадает в коллектив. В это время родители могут визуально сравнить его рост со сверстниками.

• В 10–13 лет у девочек и в 12–16 лет у мальчиков происходит половое созревание, и его задержка обычно хорошо заметна.

Задержка роста у детей бывает вызвана массой разных причин. Зачастую это временное физиологическое явление, индивидуальная особенность. Если родители заметили, что ребенок сильно отстает в росте от сверстников, то нужно обратиться к педиатру или сразу к эндокринологу. Врач разберется в причинах, расскажет, связано ли это с эндокринными нарушениями, и требуется ли лечение.

Методы диагностики гипофизарного нанизма

Диагностикой и лечением гипофизарной карликовости занимаются врачи-эндокринологи. Во время первого приема доктор расспрашивает о симптомах, измеряет рост и вес, оценивает пропорции тела, сверяет полученные показатели со специальными таблицами, чтобы проверить, насколько сильно они отклоняются от нормы.

Разобраться в характере гормональных нарушений помогают лабораторные анализы. Но уровень «главного действующего лица» – соматотропного гормона, – в крови не исследуют. Дело в том, что его производство в гипофизе сильно колеблется в течение дня. Если провести анализ один раз, то можно получить практически нулевое значение даже у здорового человека. В диагностике помогают следующие исследования:

• Оценка уровня инсулиноподобного фактора роста 1. Этот гормон вырабатывается под действием соматотропина. Если гормона роста не хватает, то и уровень ИФР-1 будет снижен. Если ввести препарат соматотропина (то есть провести ИФР-1-стимулирующий тест), то при гипофизарном нанизме уровень ИФР-1 повысится, а при синдроме Ларона не изменится.

• Провокационные СТГ-стимулирующие пробы. Во время них пациенту вводят препарат, стимулирующий выброс соматотропина. Если после этого уровень гормона роста не повышается, то это означает, что гипофиз его не вырабатывает.

• Исследование функции щитовидной железы. В крови определяют уровни ТТГ и Т4. Это помогает выявить гипотиреоз и провести дифференциальную диагностику. Если функция щитовидной железы нарушена, то, прежде чем проводить СТГ-стимулирующую пробу, это состояние нужно купировать.

• Определение уровней других гормонов гипофиза в крови помогает проверить, не нарушена ли их секреция.

• Консультация клинического генетика и генетические тесты необходимы, если имеется подозрение на генетическое нарушение.

• Другие анализы помогают выявить иные возможные причины нарушения роста, например, железодефицитную анемию, дефицит витамина D.

У всех пациентов проверяют костный возраст. Выполняют рентгенографию запястья и затем сравнивают снимки со специальными шаблонами. В норме картина должна отличаться от шаблона не более чем на ±2 года.

Если подтверждено, что у ребенка снижен уровень соматотропина, и имеется подозрение на объемное образование в черепе, то врач назначает МРТ головы. Снимки дают возможность оценить состояние гипофиза и костной структуры, в которой он находится, – турецкого седла.

Лечение гипофизарного нанизма

Лечение гипофизарного нанизма проводят с помощью препаратов соматотропина, полученного методом генной инженерии. Такие лекарственные средства существуют с 1985 года. В РФ доступно несколько препаратов, в том числе отечественного производства. Вводят их путем подкожных инъекций, обычно раз в сутки. Больше никаких видов терапии, мер и рекомендаций при гипопитуитаризме не предусмотрено, если не нарушена выработка других гормонов гипофиза. Естественно, чтобы ребенок хорошо рос, ему нужно полноценное питание.

Лечение, во время которого в организм вводят гормон, не синтезирующийся естественным образом, называется заместительной гормональной терапией. При гипофизарном нанизме это единственная мера, необходимая, чтобы восстановить нормальный рост ребенка.

Ездить на процедуры в клинику не обязательно. Родители вполне могут обучиться и делать ребенку уколы самостоятельно. Врач лишь периодически приглашает на прием, чтобы проверить, как ребенок растет, насколько хорошо действует терапия. Чем выше доза препаратов, тем более выраженный отмечается эффект. Сильнее всего рост ускоряется в первый год лечения, и особенно в первые 3–6 месяцев. Ребенок начинает расти в несколько раз быстрее, чем раньше: сначала по 8–13 см в год, а потом по 5–6 см. 

Гормональная терапия вызывает побочные эффекты редко. Если возникли некоторые симптомы, то нужно обратиться к врачу, и он скорректирует дозировки:

• головные боли, боли в мышцах и суставах;

• легкое снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз);

• отеки на руках и ногах;

• нарастание деформации позвоночника при сколиозе;

• крайне редко встречаются сильные головные боли с нарушением зрения, дисплазия тазобедренного сустава, панкреатит.

Прогноз заболевания

Если не проводить лечение, то дефицит соматотропина в детском возрасте приводит к сильной низкорослости и задержке полового созревания. Если же вводить препараты гормона, то ребенок достигает того же роста, что и его здоровые сверстники. У взрослых на фоне лечения прогноз тоже благоприятный. Рост во взрослом возрасте, конечно, увеличить уже не получится, потому что зоны роста в костях уже закрыты, но терапия помогает скорректировать обменные нарушения, увеличить костную массу и устранить симптомы.

Даже на фоне лечения у людей с дефицитом соматотропина повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Снизить его можно с помощью здорового образа жизни: регулярной физической активности, правильного питания.

У взрослых с соматотропной недостаточностью повышен риск развития остеопороза, и в перспективе это грозит патологическими переломами костей. Чтобы защитить кости, рекомендуется рацион с высоким содержанием кальция и прием витамина D по назначению врача. 

Меры профилактики и рекомендации

В большинстве случаев нарушение работы гипофиза невозможно предотвратить. Некоторые меры можно принять лишь в отдельных специфических случаях, создающих риски:

• лечение онкозаболеваний в детстве;

• лучевая терапия области головы или облучение всего тела;

• хирургические вмешательства в полости черепа, особенно в том месте, где находится гипофиз.

Понятное дело, лечение тяжелого заболевания, особенно если оно создает угрозу для жизни, отменить нельзя. Но можно поговорить с врачом, спросить, что возможно сделать для снижения рисков, на какие симптомы нужно обращать внимание.

Выводы

• Гипофизарный нанизм – нарушение роста, которое возникает при дефиците гормона гипофиза соматотропина в детском возрасте.

• К этому состоянию могут привести генетические нарушения, врожденные аномалии, травмы и заболевания, затрагивающие гипофиз. В некоторых случаях установить причины не удается – это так называемая идиопатическая недостаточность соматотропина.

• Основной признак патологии – нарушение роста, при котором сохраняются нормальные пропорции тела.

• Установить диагноз помогают анализы уровней гормонов, генетическое тестирование, МРТ головы.

• Единственный метод лечения гипофизарного нанизма – ежедневные инъекции препаратов генно-инженерного соматотропина.

• Прогноз обычно благоприятный. На фоне терапии ребенок достигает нормального роста.