Эндемический зоб

Эндемический зоб (иногда пациенты используют неправильное словосочетание «эндемичный зоб») относится к йододефицитным болезням, которые возникают из-за выраженного недостатка йода в организме. Также в эту группу входят такие патологии, как гипотиреоз, кретинизм, снижение когнитивных функций. Нехватка йода у женщин ведет к снижению фертильности и увеличению показателей младенческой смертности.

Насколько распространены патологии щитовидной железы, связанные с нехваткой йода?

Согласно данным экспертов ВОЗ, в современном мире дефицит йода испытывают 2 миллиарда человек. Примерно у 700 миллионов из них диагностирован эндемический зоб. В России распространенность заболевания сильно различается по регионам – от 5,2 до 70%. Более половины пациентов – это люди младше 20 лет. Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. 

Рассмотрим причины, симптомы, современные методы выявления и лечения эндемического зоба.

Анатомия и физиология щитовидной железы

Врачи-эндокринологи часто называют щитовидную железу «бабочкой» за ее характерную форму. Этот орган эндокринной системы состоит из двух «крылышек» (долей), а между ними находится тонкий перешеек. Щитовидка расположена на передней поверхности шеи чуть ниже одноименного щитовидного хряща и как бы частично оборачивается вокруг него и верхней части трахеи.

Функции щитовидной железы

Объем щитовидки в норме не превышает 18 мл у мужчин и 25 мл у женщин, а весит она всего 10–20 грамм, но ее влияние на весь организм колоссально. Тиреоидные гормоны принимают участие в регуляции обмена веществ, работы многих органов.

Снаружи железа окружена капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки и делят железу на дольки. Каждая долька состоит из микроскопических фолликулов – пузырьков, внутри которых находится коллоид, а стенки выстланы фолликулярными клетками. Эти клетки и производят тиреоидные гормоны – T3 и T4.

Второй тип гормонопродуцирующих клеток щитовидки – парафолликулярные, или C-клетки. Они вырабатывают гормон кальцитонин, способствующий уменьшению уровня кальция в крови и способствует его отложению в костях, других тканях.

В крови тиреоидные гормоны главным образом (90%) представлены тироксином – его также называют тетрайодтиронином и Т4. Трийодтиронин (T3) более активен, но присутствует лишь в небольшом количестве (10%). T4 способен превращаться в T3.

Функции тиреоидных гормонов многообразны. Они играют важную роль в развитии и функционировании большинства тканей организма, влияют на работу практически всех типов клеток и обеспечивают нормальное протекание обменных процессов. Вот основные эффекты T3 и T4:

• способствуют дифференцировке (созреванию) всех клеток;

• способствуют развитию и нормальной работе головного мозга у детей;

• регулируют скорость обмена веществ;

• увеличивают силу и скорость сердечных сокращений;

• обеспечивают нормальное психическое и физическое развитие;

• регулируют температуру тела;

• участвуют в обмене витаминов;

• способствуют расщеплению холестерина и триглицеридов;

• способствуют производству новых эритроцитов;

• помогают поддерживать электролитный баланс;

• заставляют ткани и клетки активнее потреблять кислород;

• активируют обменные процессы в митохондриях – «клеточных электростанциях»;

• влияют на эмоциональный фон и поведение;

• усиливают моторику (сокращения) кишечной стенки.

При заболеваниях щитовидки, влияющих на уровни ее гормонов, эти функции нарушаются.

Влияние йода на щитовидную железу и синтез гормонов

Тиреоидные гормоны синтезируются из белка-тиреоглобулина, находящегося в фолликулах железы. Чтобы получился трийодтиронин, к аминокислоте тирозину в составе белка должно присоединиться три атома йода, а чтобы получился тетрайодтиронин – четыре.

Йод относится к микроэлементам. Его содержание в организме человека можно назвать следовым, и весь он тратится на производство тиреоидных гормонов. Человек получает йод в составе пищи, и ежедневная потребность в нем невелика:

• взрослые и подростки – 150 мкг;

• женщины во время беременности – 220 мкг;

• кормящие матери – 290 мкг;

• младенцы до года – 110–130 мкг;

• дети до 11 лет – 90–120 мкг.

Переборщить с йодом довольно сложно, потому что 90—95% микроэлемента, поступающего в организм, выводится через почки, а 3–5% – с мочой. А вот дефицит возникает очень легко, если в пище и воде йода мало, и это становится причиной развития эндемического зоба. Дефицит встречается в определенных регионах, отсюда и слово «эндемический» в названии зоба. Недостаточность оценивают по средней концентрации микроэлемента в моче у населения. Специально для этого была разработана классификация экспертами из ЮНИСЕФ, ВОЗ и ICCIDD:

Причины появления эндемического зоба

Итак, причиной эндемического зоба является нехватка йода, необходимого для синтеза тиреоидных гормонов. Слово «зоб» обозначает увеличение щитовидной железы. Он бывает вызван и другими факторами, но дефицит йода – самый распространенный. Не получая нужного количества микроэлемента, щитовидная железа пытается это компенсировать и увеличивается в объеме.

Поначалу зоб носит диффузный характер – равномерно увеличивается вся железа. Со временем в ней появляются узлы. Некоторые из них становятся автономными – они начинают бесконтрольно синтезировать тиреоидные гормоны, не подчиняясь регулирующему влиянию тиреотропина гипофиза. Поначалу нормальная ткань, окружающая такие узлы, становится менее активной, чтобы поддерживать состояние эутиреоза – нормального уровня гормонов в крови. Но постепенно уровни гормонов становятся всё более высокими, возникает гипертиреоз. В финале развивается многоузловой токсический зоб.

Если йода не хватает очень сильно, то щитовидка не может вырабатывать гормоны в достаточных количествах (по принципу «нет сырья – нет производства»). Развивается гипотиреоз. При врожденной патологии у ребенка нарушается рост, страдает умственное развитие, возникают неврологические нарушения.

Генетическая предрасположенность

Развитию эндемического зоба способствуют такие врожденные факторы, как:

• Ферментопатии (энзимопатии) – снижение активности определенных ферментов, из-за чего нарушается обмен йода в железе и производство гормонов.

• Особенности работы иммунной системы, например, наследуемый дефект Т-лимфоцитов-супрессоров.

Роль питания и экологии

Некоторые вещества способствуют образованию зоба. Их называют струмогенными, и они способны попадать в организм разными путями:

• При длительном употреблении некоторых продуктов в больших количествах: фасоли, репы, сои, арахиса, шпината, цветной капусты, манго.

• При курении. В частности, в табачном дыме содержатся такие струмогены, как кадмий, тиоцианаты.

• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов: кордарона, пропранолола, левомицетина, эритромицина и др.

• Длительная интоксикация некоторыми веществами.

Риск развития заболевания повышает употребление воды, загрязненной веществами, которые ухудшают усвоение йода: нитратами, урохромом, при высоком уровне кальция.

Классификация и типы эндемического зоба

Классификации заболевания опираются на характер поражения железы, ее размеры и уровни гормонов.

Диффузный и узловой типы

Если равномерно увеличена вся щитовидка, то такой зоб называют диффузным. Если появляется узел, продуцирующий избыток гормонов, его называют токсической аденомой, а если таких узлов много, то это многоузловой токсический зоб.

По степени увеличения железы

Насколько сильно увеличена щитовидка, можно проверить с помощью ее пальпации (ощупывания). В соответствии с классификацией ВОЗ, предложенной в 2001 году, выделяют три степени увеличения:

• Степень 0 – железа нормального размера. Каждая доля по объему не больше, чем дистальная (конечная) фаланга большого пальца пациента.

• Степень 1 – имеется увеличение. Оно не заметно внешне, но при ощупывании доли железы больше фаланги большого пальца.

• Степень 2 – железа настолько большая, что хорошо заметна под кожей на шее визуально.

По уровню гормонов

В зависимости от уровней гормонов T3 и T4, эндемический зоб бывает:

• эутиреоидный – гормоны в норме;

• гипотиреоидный – уровни снижены;

• гипертиреоидный – уровни повышены.

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина зависит от того, насколько сильно увеличена железа и изменены ли уровни гормонов.

Если зоб очень большой, то он может давить на пищевод и трахею. При этом пациент жалуется на осиплость голоса, кашель, одышку, дискомфорт в горле, затруднения во время глотания. Человек может заметить, что воротник рубашки, который раньше был свободным, стал как будто очень узким. Сильно увеличенная железа хорошо видна невооруженным глазом.

При гипотиреозе типичные симптомы эндемического зоба выглядят следующим образом:

• постоянное чувство усталости;

• набор веса;

• сухость кожи;

• плохая переносимость холода;

• частые запоры;

• депрессия;

• охриплость голоса;

• отечность;

• снижение фертильности;

• редкие, жесткие волосы;

• ухудшение когнитивных (познавательных) функций.

Поначалу зоб является диффузным. Если по поводу дефицита йода годами ничего не предпринимать, то патологический процесс приобретает узловой характер, развивается тиреотоксикоз и появляются соответствующие симптомы:

• нарушения сердечного ритма (аритмия);

• беспричинная потеря веса;

• увеличение частоты сердечных сокращений;

• повышенная раздражительность;

• дрожь (тремор) в кистях и стопах;

• повышенная чувствительность к теплу, плохая переносимость жары.

Возможные осложнения эндемического зоба

Если человек с эндемическим зобом долго не обращался к врачу, и у него в щитовидке есть крупные узлы, то их уже не получится уменьшить, начав принимать достаточные количества йода.

К наиболее серьезным осложнениям эндемический зоб приводит у женщин и их потомства. При тяжелой недостаточности йода повышен риск развития женского бесплодия, выкидышей во время беременности и аномалий развития у детей.

Исследования показывают, что даже небольшой дефицит йода у матери коррелирует с более низкими показателями IQ у потомства. Выраженный же дефицит грозит задержкой физического и умственного развития – состоянием, известным как кретинизм.

Нет однозначных данных по поводу того, повышает ли эндемический зоб вероятность развития рака щитовидной железы. Тем не менее исследования показывают, что в районах, где имеется недостаточность йода, чаще встречаются агрессивные злокачественные опухоли щитовидки, такие как фолликулярные карциномы, и выше смертность от этих заболеваний.

Диагностика заболевания

Инструментальные и лабораторные исследования помогают подтвердить наличие эндемического зоба и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Лабораторные исследования

При диффузном и узловом эндемическом зобе диагностика обычно начинается с исследования уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови.

Повышенный уровень ТТГ свидетельствует о гипотиреозе. Активность щитовидной железы снижена, а гипофиз старается ее повысить и для этого вырабатывает больше своего гормона. В таких случаях, чтобы разобраться, почему возник гипотиреоз, назначают:

• исследование уровня свободного тироксина (T4);

• анализ на уровень антител к тиреопероксидазе – ферменту, необходимому для синтеза тиреоидных гормонов;

• определение уровня антител к белку-тиреоглобулину.

Сниженный уровень ТТГ обычно свидетельствует о гипертиреозе. Чтобы разобраться в его причинах, в крови исследуют уровни тироксина и трийодтиронина, антител к рецепторам ТТГ.

При нетоксическом узловом зобе также нужно выполнить анализ крови на кальцитонин, чтобы провести дифференциальную диагностику с медуллярным раком щитовидки.

Инструментальные исследования

При любом зобе проводят УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов в области шеи. При диффузном зобе оценивают внутреннюю структуру, объем железы (перемножают длину, ширину и толщину). При узловом поражении описывают расположение, размеры, внутреннюю структуру узлов, интенсивность их кровоснабжения. Специальная система EU-TIRADS помогает выявить подозрительные узлы и решить, нужно ли проводить в данном случае биопсию:

Во время биопсии в щитовидную железу вводят под контролем ультразвука иглу и через нее удаляют образец ткани с помощью аспиратора. Далее материал отправляют в патоморфологическую лабораторию, где его изучают под микроскопом.

Дополнительные исследования

Если при диффузном зобе железа увеличена очень сильно или находится за грудиной, то врач может назначить спиральную КТ или МРТ шеи. Это помогает проверить, не сдавлены ли органы.

Если есть подозрение на то, что узлы бесконтрольно вырабатывают гормоны, то выполняют сцинтиграфию. Пациенту вводят радиофармпрепарат йода и проводят сканирование, чтобы проверить, как он накапливается в ткани железы. Активные («горячие») узлы поглощают йод более интенсивно.

Эффективное лечение эндемического зоба

Существуют консервативные и хирургические методы лечения эндемического зоба.

Консервативное лечение

У многих пациентов можно обойтись всего одним препаратом – калия йодидом. При диффузном зобе он насыщает щитовидку йодом, помогает нормализовать ее функцию и уменьшить размеры.

Эутиреоидный зоб уникален тем, что это практически единственное эндокринное заболевание, при котором существует этиотропная, то есть направленная на причину, терапия. Проблема возникает из-за нехватки йода, и ее можно восполнить лекарственными препаратами, продуктами питания. В результате человек становится здоровым.

Если зоб очень большой, или йодид калия не помогает, то назначают искусственный аналог тиреоидных гормонов – левотироксин. Подбирают такую дозировку, чтобы она помогла снизить уровень ТТГ гипофиза в крови до нижнего предела нормы.

Консервативную терапию калия йодидом и левотироксином продолжают от полугода до года. После этого все препараты отменяют, а пациенту рекомендуют употреблять йодированную соль.

При очень большом зобе врач может назначить радиойодтерапию. С помощью радиоактивного йода можно уничтожить до половины объема щитовидки.

При узлах в щитовидной железе консервативного лечения не существует.

Хирургическое лечение

При диффузном процессе, когда не нарушена функция железы, удалять рекомендуется только гигантский зоб, который сдавливает органы и сильно портит внешность.

При узлах операция показана в следующих случаях:

• зоб, который находится за грудиной и сдавливает органы;

• подозрение на злокачественную опухоль или рак, диагностированный по результатам биопсии;

• узловой или многоузловой зоб, сопровождающийся тиреотоксикозом;

• выраженный косметический дефект из-за сильно увеличенной щитовидной железы.

В некоторых случаях при узловом поражении проводят радиойодтерапию.

Профилактика развития эндемического зоба

Предотвратить эндемический зоб легко: нужно лишь регулярно потреблять достаточное количество йода. Ввести его в рацион массово удобнее всего с помощью йодированной соли: ее каждый день употребляют все люди примерно в одинаковых количествах. Зная среднее потребление в сутки, можно рассчитать количество йода, которое нужно добавить в упаковку.

Обеспечить организм йодом можно и другими способами:

• Есть практика добавления этого микроэлемента в такие популярные продукты, как молоко, хлеб, масло, кондитерские изделия, детское питание.

• Йодом богата морская рыба и другие морепродукты.

• В некоторых странах йод добавляют в корма сельскохозяйственных животных, и он сохраняется в конечных продуктах животноводства.

• Можно принимать витаминно-минеральные комплексы с йодом.

Чтобы йод лучше усваивался, рекомендуется потреблять достаточные количества белка, цинка, железа, меди, витаминов A и E.

Главное

• Эндемический зоб – распространенная патология, связанная с недостаточностью йода, микроэлемента, необходимого для синтеза тиреоидных гормонов.

• Этиология эндемического зоба однозначна и хорошо изучена – это дефицит йода. Его могут усугубить некоторые особенности образа жизни, внешние и генетические факторы.

• В группе повышенного риска находятся люди, проживающие в определенных районах (отсюда слово «эндемический» в названии).

• Заболевание проявляется в виде разной степени увеличения щитовидной железы – от заметного только во время УЗИ до создающего выраженный косметический дефект.

• В зависимости от уровня изменения гормонов, зоб бывает эу-, гипо- и гипертиреоидным.

• Поначалу вся щитовидная железа равномерно увеличена. Ее функция может быть не изменена или снижена.

• Если дефицит йода сохраняется долго, то зоб становится узловым, развивается гипертиреоз.

• В диагностике помогает исследование уровней гормонов в крови (ТТГ, Т3, Т4), УЗИ щитовидки. При необходимости врач может назначить другие исследования.

• При диффузном зобе многим пациентам помогает калия йодид и/или левотироксин – аналог тиреоидных гормонов. Редко, при огромном зобе, требуется операция.

• При узловом зобе хирургический метод лечения – основной. Удаляют всю железу (тиреоидэктомия) или ее половину (гемитиреоидэктомия).

• Иногда лечение проводят радиоактивным йодом.

• Эутиреоидный зоб можно предотвратить, если потреблять йод в достаточных количествах. Например, широко доступна йодированная соль.

Источники

1. Ф.М. Абдулхабирова, О.Б. Безлепкина, Д.Н. Бровин, Т.А. Вадина, Г.А. Мельниченко, Е.В. Нагаева, Л.В. Никанкина, В.А. Петеркова, Н.М. Платонова, А.А. Рыбакова, Т.В. Солдатова, Е.А. Трошина, Т.Ю. Ширяева. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА». Проблемы эндокринологии, 2021;67(3):10-25.

2. Кочергина И.И. Эндемический зоб и другие йододефицитные заболевания / И.И.Кочергина // Медицинский совет.- 2008 https://cyberleninka.ru/article/n/endemicheskiy-zob-i-drugie-yododefitsitnye-zabolevaniya/viewer

3. Трошина Е.А. Современные аспекты профилактики и лечения йододефицитных заболеваний. Фокус на группы риска / Е.А. Трошина // Другие проблемы эндокринологии https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-aspekty-profilaktiki-i-lecheniya-yododefitsitnyh-zabolevaniy-fokus-na-gruppy-riska/viewer

4. Trimarchi F. Endemic goiter in two masterpieces by Piero della Francesca. /Trimarchi F, Martino E. // J Endocrinol Invest.- 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36609774/

5. Balbaloglu H. Predicting coexisting thyroid cancer with primary hyperparathyroidism in an endemic region of multinodular goiter: evaluating the effectiveness of preoperative inflammatory markers. / Balbaloglu H, Tasdoven I, Buyukuysal MC, Karadeniz E, Comert M, Cakmak GK. // Ann Surg Treat Res.- 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38023432/

6. Thakur S. Long Term Health-Related Quality of Life with Differentiated Thyroid Cancer in Goiter Endemic Area. / Thakur S, Azad RK, Chauhan I, Thakur JS. / Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.- 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37974728/

7. Marino Picciola V. The paintings as figurative evidence of endemic goiter and cretinism in South West Piedmont in the fifteenth and sixteenth centuries. / Marino Picciola V, Zamboni P, Zavagli G. // J Endocrinol Invest.- 2024 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38954372/