29.10.2024 23:00:00
Обновлено 25.12.2024 11:32:51
Количество просмотров 2198

Болезнь Грейвса

В написании статьи принимал(а) участие:
Щедрина Елена Алексеевна
врач-эндокринолог, врач антивозрастной медицины

Среди всех причин гипертиреоза – чрезмерной выработки тиреоидных гормонов, – чаще всего встречается диффузный токсический зоб. У этого заболевания есть и иные названия:

  • Болезнь Грейвса – в честь англо-ирландского хирурга Роберта Джеймса Грейвса. Он один из первых описал клиническую картину заболевания.

  • Базедова болезнь (иногда ошибочно говорят «базедовая болезнь») – в честь немецкого врача и физика Карла фон Базедова, детально описавшего три характерных симптома заболевания: зоб, экзофтальм (пучеглазие) и усиленное сердцебиение

Что такое диффузный токсический зоб (ДТЗ)?

Работу щитовидной железы, как и многих эндокринных органов, регулирует гипофиз – небольшая железа, расположенная в нижней части головного мозга. Передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон, который также называется тиреотропином, сокращенно – ТТГ. Этот гормон связывается с белком-рецептором на поверхности фолликулярных клеток ЩЖ, активирует их, и они начинают вырабатывать тиреоидные гормоны.

При болезни Грейвса в организме человека вырабатываются антитела против рецепторов ТТГ. Они действуют так же, как тиреотропин, активируют фолликулярные клетки, и ЩЖ вырабатывает еще больше гормонов. Развивается гипертиреоз. Он приводит к тиреотоксикозу – чрезмерному, по сути токсическому воздействию тиреоидных гормонов на ткани организма.

Распространенность заболевания

По статистике, это заболевание ответственно за 60–80% всех случаев гипертиреоза. Чаще всего его диагностируют у людей в возрасте 30–60 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Риск развития базедовой болезни в течение жизни у женщин составляет 3%, а у мужчин – 0,5%. В России заболеваемость составляет около 20 случаев на 100 тысяч населения.

Основные причины развития Базедовой болезни

К факторам риска развития базедовой болезни относятся:

  • Наследственность и семейный анамнез. Почти у трети пациентов есть близкие родственники с базедовой болезнью или тиреоидитом Хасимото.

  • Женский пол. Соотношение женщин и мужчин с диагнозом «базедова болезнь» составляет примерно 5:1.

  • Возраст. Чаще всего болезнь диагностируют у людей 30–60 лет.

  • Другие патологии. Базедовой болезнью чаще страдают люди, у которых есть аутоиммунные заболевания, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит.

  • Курение. Табачный дым влияет на работу иммунной системы. Кроме того, у курильщиков выше риск развития офтальмопатии (патологии глаз).

  • Беременность, сильный стресс, вирусы и высокоактивная антиретровирусная терапия могут спровоцировать начало заболевания.

Симптомы

Тиреоидные гормоны влияют на многие органы, поэтому и симптомы диффузного токсического зоба многообразны. Обычно заболевание начинается с классических проявлений гипертиреоза:

  • нервозность, повышенная раздражительность;

  • легкое дрожание (тремор) кистей и пальцев рук;

  • теплая, влажная кожа, усиленное потоотделение;

  • плохая переносимость жары;

  • повышенный аппетит, но при этом происходит ускоренная потеря веса;

  • нарушение менструального цикла у женщин;

  • эректильная дисфункция и снижение либидо у мужчин;

  • частый стул;

  • постоянное чувство усталости;

  • учащенное, усиленное, нерегулярное, неравномерное сердцебиение – этот симптом называется пальпитацией;

  • слабость в мышцах;

  • повышенная ломкость и выпадение волос;

  • бессонница и другие нарушение сна.

Параллельно увеличивается щитовидная железа. Незначительные изменения можно выявить только во время УЗИ, а выраженные определяются на ощупь и заметны внешне.


Встречаются и другие симптомы. Клиническая картина главным образом зависит от возраста, в котором диагностировано заболевание, степени выраженности и длительности гипертиреоза.



Существуют еще два характерных признака базедовой болезни, но они редко появляются в самом начале:

  • Офтальмопатия (орбитопатия) – поражение глаз. «Визитная карточка» этого состояния – экзофтальм (пучеглазие). Он возникает из-за воспаления и разрастания тканей внутри глазницы под действием антител против ТТГ и сигнальных молекул (цитокинов), вырабатываемых T-лимфоцитами. Помимо выпученных глаз, офтальмопатия проявляется в виде болей, чувства давления и песка в глазах, покраснения глазных яблок, припухлости век, повышенной чувствительности к свету, нарушений зрения.

  • Претибиальная микседема (дермопатия Грейвса) – редкий симптом. Кожа голеней и/или стоп становится утолщенной, грубой, темнеет, напоминает внешне корку апельсина.

  • Акропахия – утолщение кончиков пальцев в результате разрастания костной ткани и отека окружающих тканей.

  • Онихолизис (ногти Пламмера) – поражение ногтей и отделение ногтевых пластинок от ногтевых лож. Как и акропахия, это очень редкое проявление базедовой болезни.

У пожилых людей симптомы часто бывают очень слабо выраженными, смазанными. Картина может ограничиваться такими неспецифическими проявлениями, как постоянное чувство усталости, апатия, потеря веса, впервые возникшая мерцательная аритмия. Такие нехарактерные признаки заболевания в пожилом возрасте называют апатическим тиреотоксикозом.

У молодых пациентов на первый план обычно выходят такие симптомы, как потливость, плохая переносимость жары, потеря веса, постоянная усталость, дрожание рук, учащенное и усиленное сердцебиение, частый стул.

В редких случаях встречается так называемая эутиреоидная офтальмопатия Грейвса. У этих пациентов есть симптомы со стороны глазных яблок, но во время обследования не обнаруживается гипертиреоз.

Стадии развития заболевания, классификация

В зависимости от того, насколько сильно выражен тиреотоксикоз при болезни Грейвса, выделяют три его степени:

  1. Субклинический. Симптомы выражены очень слабо, практически не заметны. Клиническая картина стерта. При исследовании уровней гормонов в крови обнаруживается низкий уровень ТТГ и нормальные уровни T3, T4.

  2. Манифестный (явный). У пациента имеются характерные симптомы гипертиреоза. Анализы тоже показывают типичную картину: уровни гормонов T4 и T3 повышены, а ТТГ – низкий.

  3. Осложненный – тиреотоксикоз с тяжелыми осложнениями.

Классификация зоба, предложенная в 2001 году экспертами ВОЗ:

  1. Степень 0: зоб отсутствует. Во время пальпации объем долей не больше кончика большого пальца пациента.

  2. Степень 1: зоб можно обнаружить во время пальпации, но увеличение железы не заметно при внешнем осмотре.

  3. Степень 2: зоб хорошо заметен во время внешнего осмотра.

Осложнения

Если не лечить диффузный зоб щитовидной железы и не обеспечить адекватного контроля гипертиреоза, то со временем могут возникнуть многие осложнения:

  • Осложнения во время беременности. Болезнь Грейвса грозит выкидышем, преждевременными родами, задержкой роста плода, нарушением функции его ЩЖ. На фоне тиреотоксикоза у беременной женщины может развиться преэклампсия, сердечная недостаточность.

  • Проблемы с сердцем. Из-за чрезмерного влияния тиреоидных гормонов нарушается сердечный ритм, развивается аритмия, а она способна привести к инсульту и сердечной недостаточности. Среди тяжелых осложнений тиреотоксикоза – фибрилляция (мерцательная аритмия) предсердий, тромбоэмболия легочной артерии.

  • Остеопороз – состояние, при котором происходит потеря костной ткани. Кости становятся более хрупкими, это может приводить к патологическим переломам от небольших нагрузок. Это состояние развивается из-за того, что избыток тиреоидных гормонов нарушает минерализацию костей.

  • Поражение печени – очень редкое, но серьезное осложнение. Может развиваться лекарственный (из-за препаратов для лечения базедовой болезни), аутоиммунный (из-за агрессии иммунной системы) или тиреотоксический (вызванный повышенным уровнем гормонов) гепатит.

  • Надпочечниковая недостаточность – уменьшение выработки гормонов надпочечников, – может развиться при длительном тяжелом тиреотоксикозе.

Тиреотоксический криз, или тиреоидный шторм – очень редкое, но смертельно опасное осложнение базедовой болезни. Оно развивается, когда уровни тиреоидных гормонов в организме повышаются очень резко. Симптомы напоминают те, что беспокоят при обычном неосложненном тиреотоксикозе, но выражены намного сильнее:

  • повышение температуры тела;

  • учащение пульса более 130 ударов в минуту;

  • аритмия, сердечная недостаточность;

  • тошнота, рвота;

  • диарея;

  • нарушение функции печени, желтуха;

  • судороги;

  • психоз;

  • спутанность сознания, кома.

Если у больного возникли признаки тиреоидного шторма, то ему требуется экстренная медицинская помощь.

Диагностика болезни Грейвса

Диагностикой и лечением базедовой болезни занимаются врачи-эндокринологи. Во время первого приема доктор расспрашивает о симптомах, собирает анамнез, проводит пальпацию (ощупывание) железы и лимфоузлов на шее. Зачастую уже после осмотра становится понятно, что у пациента болезнь Грейвса. Лабораторные анализы и инструментальные исследования помогают уточнить диагноз, разобраться в ситуациях, когда симптомы слабо выраженные, неспецифические.

Лабораторные методы

Лабораторное обследование начинают с определения уровня гормонов T3, T4 и ТТГ в крови. При базедовой болезни уровни тиреоидных гормонов повышаются, а тиреотропина – снижается.

В дифференциальной диагностике помогает определение уровня антител к рецепторам ТТГ. Если он повышен, то в 85–95% случаев это свидетельствует о болезни Грейвса. У остальных 5–15% пациентов наиболее вероятным диагнозом будет тиреоидит Хасимото. В некоторых случаях врач может назначить анализ на антитела к тиреоглобулину – белку, из которого синтезируются тиреоидные гормоны. Их уровень повышается при базедовой болезни, тиреоидите Хасимото, подостром тиреоидите, сахарном диабете 1 типа, волчанке.

Исследование антител к рецепторам ТТГ играет важную роль в следующих случаях:

  • гипертиреоз у беременной женщины (во время беременности противопоказано сканирование с радиоактивным йодом);

  • беременная женщина с гипертиреозом в анамнезе;

  • пациенты с глазными симптомами, у которых анализы на гормоны не выявили гипертиреоз;

  • пациенты, у которых сканирование с радиоактивным йодом может быть неинформативным, например, из-за недавней КТ с контрастированием йодсодержащими препаратами;

  • у пациентов, уже проходящих лечение, этот анализ помогает оценить прогноз.

Сканирование с радиоактивным йодом I-123 или I-131 помогает выявить диффузный токсический зоб и провести дифференциальную диагностику с другими патологиями ЩЖ. Во время исследования в организм пациента вводят безопасный радиоактивный йод и с помощью сканера проверяют, как он накапливается в щитовидной железе:

  • При болезни Грейвса йод активно накапливается во всей ткани железы.

  • При тиреотоксической аденоме определяется только один участок накопления – так называемый горячий узел.

  • При многоузловом токсическом зобе препарат накапливается во всей железе, но неравномерно, только в местах, где находятся узлы.

  • При бессимптомном, подостром тиреоидите и недавнем введении йода в организм извне отмечается низкий уровень поглощения.

При гипертиреозе возможны изменения показателей крови: микроцитарная анемия (снижение уровня гемоглобина и уменьшение размеров эритроцитов), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов), повышенный уровень билирубина, кальция, ферментов-трансаминаз, щелочной фосфатазы, сниженный уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП. Эти отклонения выявляют с помощью общеклинического и биохимического анализов. 

Инструментальные методы

Из инструментальных методов диагностики при токсическом зобе щитовидной железы применяют УЗИ с допплерографией. Обычно при этом обнаруживается обильное кровоснабжение (гиперваскуляризация) ткани железы.

В некоторых случаях при офтальмопатии без гипертиреоза прибегают к КТ и МРТ глазниц.

Дифференциальная диагностика

При синдроме Грейвса проводят дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:

  • тиреоидит Хасимото – заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в железе;

  • послеродовый тиреоидит;

  • радиационно-индуцированный тиреоидит – воспалительный процесс, развивающийся после лучевой терапии в области шеи и применения радиоактивного йода I-131;

  • подострый тиреоидит;

  • струма яичника – опухоль из тиреоидной ткани;

  • «молчащий» лимфоцитарный тиреоидит;

  • аденомы (доброкачественные опухоли) гипофиза, которые вырабатывают повышенные количества ТТГ;

  • токсический многоузловой зоб;

  • папиллярный рак;

  • резистентность (невосприимчивость) гипофиза к тиреоидным гормонам.

Лечение диффузного токсического зоба

Задачи лечения – снизить выработку тиреоидных гормонов и купировать симптомы тиреотоксикоза. Существует три способа снизить функцию щитовидной железы:

  1. Антитиреоидные препараты.

  2. Радиойодтерапия.

  3. Хирургическое удаление щитовидной железы.

Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки. Решение всегда принимают индивидуально, учитывая клиническую картину, потенциальную пользу и риски каждой методики.

Консервативное лечение

Антитиреоидные препараты, или тиреостатики, блокируют синтез и высвобождение тиреоидных гормонов. В мировой практике применяются три препарата из этой группы: тиамазол (тирозол, метимазол, мерказолил), пропилтиоурацил и карбимазол. Их назначают с двумя целями:

  • чтобы добиться эутиреоза (нормализации уровня тиреоидных гормонов) перед операцией или радиойотерапией;

  • в качестве самостоятельного длительного лечения и достижения ремиссии.

После того как на фоне терапии антитиреоидными препаратами пришел в норму уровень свободного тироксина (T4), их дозу постепенно снижают и в течение 2–3 недель переходят на поддерживающие дозировки. Параллельно назначают препарат-аналог тиреоидных гормонов – левотироксин. Такую тактику называют «блокируй и замещай».

Многим пациентам, особенно при частоте сердечных сокращений более 90 в минуту, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и в пожилом возрасте, назначают β-адреноблокаторы. Эти препараты снижают артериальное давление, уменьшают частоту сердечных сокращений и работают как антиаритмические средства.

Если тиреотоксикоз тяжелый, сохранялся длительное время и сопровождается нарушением работы надпочечников (надпочечниковой недостаточностью), то проводят лечение препаратами гормонов коры надпочечников – глюкокортикоидами.

Хирургическое лечение

Во время операции удаляют щитовидную железу – полностью (тотальная тиреоидэктомия) или ее большую часть (субтотальная тиреоидэктомия). Это оптимальное решение в следующих случаях:

  • сильное увеличение железы – более 80 граммов;

  • большой зоб, сдавливающий трахею, пищевод;

  • сочетание базедовой болезни с узлами в железе более 4 см в диаметре;

  • подозрение на злокачественную опухоль;

  • «холодные» узлы, не поглощающие йод во время сканирования;

  • сопутствующая аденома паращитовидных желез;

  • высокий уровень антител против рецепторов ТТГ;

  • умеренно выраженная или тяжелая офтальмопатия.

Радиойодтерапия

Свойство радиоактивного йода накапливаться в фолликулярных клетках щитовидной железы можно использовать не только для диагностики, но и для лечения болезни Грейвса. Этот метод лучше всего подходит для людей старше 21 года, в том числе женщин, не планирующих в ближайшее время беременность, и для тех, у кого есть противопоказания к лечению тиреостатиками.

Радиоактивный йод вводят в организм в виде таблеток и растворов. После этого он накапливается в ткани железы и постепенно разрушает ее в течение 2–3 месяцев. У большинства пациентов после этого развивается гипотиреоз, и им пожизненно приходится принимать левотироксин.

Профилактика Базедовой болезни

Так как точные причины развития заболевания не известны, то и эффективных методов профилактики не существует. Можно посоветовать лишь избегать факторов риска: не курить и своевременно начинать лечение при других заболеваниях.

Выводы

  • Болезнь Грейвса развивается из-за того, что в организме вырабатываются антитела, которые стимулируют выработку тиреоидных гормонов.

  • Чаще всего болеют люди в возрасте 30–60 лет, женщины – в 5–6 раз чаще, чем мужчины.

  • Развитию заболевания способствуют такие факторы риска, как семейный анамнез, курение, некоторые заболевания, вирусные инфекции, сильные стрессы.

  • Симптомы заболевания связаны с гипертиреозом – повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, и тиреотоксикозом – чрезмерным, токсичным воздействием этих гормонов на ткани.

  • Если не проводить лечение, то базедова болезнь способна привести к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, остеопорозу, проблемам с печенью и другим осложнениям. При резком повышении уровня гормонов развивается опасное для жизни состояние – тиреотоксический криз.

  • Во время беременности болезнь Грейвса способна приводить к преэклампсии, сердечной недостаточности, выкидышам, мертворождениям, преждевременным родам.

  • Часто врач может диагностировать болезнь после осмотра и сбора анамнеза. Чтобы уточнить диагноз, проводят анализы крови на гормоны (ТТГ, Т4, Т3), антитела против рецепторов ТТГ, другие лабораторные исследования. Оценить состояние щитовидной железы помогает УЗИ.

  • Чтобы справиться с гипертиреозом, применяют препараты-тиреостатики, радиойодтерапию и хирургическое удаление железы. У каждой методики есть свои плюсы и минусы. Лечение зависит от симптомов болезни Грейвса и других факторов, тактику подбирают индивидуально.

  • Надежных методов профилактики не существует.

Другие записи в блоге
Острые респираторные заболевания (ОРЗ)
26.08.2024
Какие растительные масла приносят пользу здоровью?
03.05.2024
Что такое эндорфины и зачем они нужны
11.08.2023
Озонотерапия. Польза и вред
03.04.2023
Польза витамина Е для организма
16.11.2022
Читайте также:
18.12.2023
Углеводы: роль, виды и значение для организма человека
C точки зрения доказательной медицины, углеводы являются важным элементом для получения энергии, защиты клеточных оболочек и  метаболических процессов.
12.12.2023 01:00:00
Углеводный обмен в организме человека

Углеводный обмен или метаболизм глюкозы — это совокупность биохимических реакций, которые позволяют нам извлекать и использовать энергию, поступающую из углеводов, которые мы потребляем с пищей.

20.02.2023
Польза витамина Д для организма

В разгар сезона простуды и гриппа на помощь приходит антиоксидантная система во главе с витамином Д. Он помогает нашему организму препятствовать размножению вирусов, бактерий и свободных радикалов. Помимо крепкого иммунитета, витамин способствует поддержанию здорового скелета и гормональной системы.

20.09.2021
Вред сахара и его влияние на организм

Сахар токсичен, как алкоголь или табак, заявляют ученые. Канадское исследование, опубликованное в 2017 году в журнале «The Lancet», доказывает, что у любителей простых углеводов риск преждевременной смерти повышается на 28%.

Пристрастие к сладкому, а также к продуктам с высоким гликемическим индексом - основная причина эпидемии диабета 2 типа и ожирения.

10.02.2021
Сенолитики – что это и как они могут помочь продлению молодости
С возрастом в нашем организме накапливается определенное количество сенесцентных, «состарившихся» клеток, которые функционируют уже не так эффективно. Это одна из основных причин старения и снижения работоспособности.
х
Скачайте ТОП-10 материалов по антивозрастной медицине для минимизации ошибок в ходе диагностики и лечения
Самые ценные файлы для практической деятельности по мнению 2 500 врачей-учеников международной школы Anti-Age Expert
Скачать материалы бесплатно