Необходимость работы с коморбидными пациентами: вызовы и подходы в медицине

Введение в понятие коморбидности

Что такое коморбидность и как она определяется?

Термин «коморбидность» был введен A. R. Feinstein в 1970 году для описания сопутствующих заболеваний, влияющих на течение основного патологического процесса. Современные исследования подчеркивают, что коморбидность не просто отражает множественность болезней, но и их взаимодействие, усложняющее ведение пациента.

Различают несколько форм коморбидности:

• транссиндромальная — существование у одного пациента двух или более синдромов, патогенетически взаимосвязанных между собой; 

• транснозологическая — существование у одного пациента двух или более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой;;

• хронологическая — характеризует временное совпадение патологических состояний или временную последовательность.

По данным ВОЗ (2020), более 50% людей старше 65 лет имеют более двух хронических заболевания, что делает коморбидность глобальной проблемой здравоохранения.

Для количественной оценки коморбидности разработаны специализированные индексы:

1. Индекс Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) – учитывает 19 заболеваний с присвоением баллов в зависимости от тяжести ( Charlson et al., 1987).

2. Индекс Эликсхаузера (Elixhauser Comorbidity Index) – включает 30 категорий болезней, более точный для госпитализированных пациентов ( Elixhauser et al., 1998).

3. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) – оценивает тяжесть патологии по системам органов ( Hudon C.).

Метаанализ Sharabiani et al. (2012) показал, что CCI и Elixhauser наиболее точно предсказывают смертность и госпитальные осложнения.

Коморбидность ассоциирована с:

• увеличением полипрагмазии — одновременного приема пяти и более лекарств;

• снижением приверженности лечению;

• повышением риска смертности (на 30–50% при высоких баллах CCI).

Почему коморбидные пациенты требуют особого внимания?

Коморбидность представляет серьезную проблему для современной медицины. Такие больные нуждаются в особом внимании врачей в силу целого комплекса медицинских, организационных и социальных причин.

1. Наличие множества заболеваний значительно ухудшает прогноз. Исследования показывают, что при сочетании, например, сахарного диабета и ишемической болезни сердца риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 2-4 раза по сравнению с изолированными формами патологии. Это объясняется как кумулятивным воздействием болезней, так и их синергетическим эффектом – когда одно заболевание усугубляет течение другого.

2. Коморбидность создает серьезные диагностические и терапевтические сложности. Симптомы различных заболеваний могут маскировать друг друга, затрудняя постановку точного диагноза. Например, депрессия у пожилых пациентов часто имитирует когнитивные нарушения. Не менее остро стоит проблема полипрагмазии – необходимости назначения множества лекарственных препаратов, которые могут взаимодействовать между собой, снижая эффективность лечения или вызывая побочные реакции.

3. Коморбидные пациенты требуют значительно больше медицинских ресурсов. По данным международных исследований, они составляют до 80% госпитализированных в терапевтические отделения, а их лечение обходится в 2-3 раза дороже по сравнению с больными, имеющими одно хроническое заболевание.

4. Множественные хронические болезни существенно снижают качество жизни пациентов, приводя к физическим страданиям, социальной изоляции и депрессии. Часто такие больные теряют мотивацию к лечению, чувствуя себя беспомощными перед лицом множества медицинских проблем.

Таким образом, коморбидные пациенты требуют особого, мультидисциплинарного подхода, учитывающего все аспекты их состояния – от медикаментозного лечения до психологической поддержки. Только такой комплексный подход может обеспечить этим больным достойное качество жизни и оптимальные медицинские результаты.

Примеры сочетания заболеваний: гипертония и диабет, психические расстройства и соматические болезни

Коморбидность представляет собой не случайное сочетание заболеваний, а сложную систему патогенетически взаимосвязанных состояний, оказывающих взаимное влияние на течение и прогноз друг друга. 

В медицинской практике существуют два клинически значимых варианта коморбидности.

1. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.

Это сочетание встречается у 60-80% пациентов с диабетом и формирует порочный круг патологических процессов.

• Инсулинорезистентность провоцирует активацию симпатической нервной системы, нарушение функции эндотелия сосудов и повышенную реабсорбцию натрия в почках.

• Гипергликемия усиливает окислительный стресс, воспаление сосудистой стенки и прогрессирование атеросклероза.

Клинические последствия такого сочетания патологий заключаются в следующем:

• риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 3-5 раз.

• скорость развития нефропатии увеличивается на 40-60%.

• эффективность стандартной антигипертензивной терапии снижается.
  
  

2. Психические и соматические заболевания

Наиболее значимыми сочетаниями являются:

• Депрессия и ИБС: увеличивают риск инфаркта в 2,5 раза, ухудшают прогноз после коронарных событий и снижают приверженность лечению на 30-50%.

• Тревожные расстройства и бронхиальная астма: увеличивают частоту обострений и снижают эффективность базисной терапии.

Сочетание психических и соматических заболеваний нарушают нейроэндокринную регуляцию, изменяют вегетативный баланс, вызывают хроническое воспаление.

Эти данные подчеркивают необходимость разработки персонализированных подходов к лечению коморбидных пациентов с учетом всех аспектов взаимодействия заболеваний.

Риски и осложнения при коморбидности

Развитие коморбидности связано с большими рисками и осложнениями для здоровья пациента. Основные из них следующие.

1. Ухудшение прогноза заболевания. Мета-анализ клинических исследований демонстрирует, что при сочетании трех и более заболеваний летальность увеличивается на 30-50%. Кроме того, удваивается риск сердечно-сосудистых патологий.
   

2. Сложности в лечении патологий. В 3-4 раза возрастает частота нежелательных лекарственных реакций, эффективность стандартных схем лечения снижается на 20-30%. При этом увеличивается в 2,5 раза вероятность госпитализаций пациента. 

3. Диагностические трудности. В 50% случаев симптомы ведущего заболевания маскируются и появляются ложноположительные результаты инструментальных исследований и лабораторных показателей.

Коморбидность представляет собой серьезную медико-социальную проблему и нуждается в специальных подходах к диагностике и лечению. Современные данные свидетельствуют о необходимости внедрения комплексных шкал оценки коморбидности, разработки персонализированных алгоритмов терапии, создания междисциплинарных команд для ведения таких пациентов и развития профилактических программ, направленных на разрыв патогенетических связей между заболеваниями.

Коморбидный фон и его значение для диагностики

Как наличие сопутствующих заболеваний изменяет клиническую картину

Коморбидный фон существенно изменяет классические проявления заболеваний, создавая значительные диагностические сложности. 

Основными механизмами изменения клинической картины являются.

1. Маскировка симптомов. Сопутствующие заболевания могут нивелировать характерные симптомы, имитировать проявления основного заболевания (например, одышка при анемии, имитирующая сердечную недостаточность) и затруднять определения причин болевого синдрома (при сочетании ИБС и остеохондроза).

2. Парадоксальные реакции на терапию. Происходит изменение чувствительности к стандартным препаратам и появляются непредсказуемые побочные эффекты. 

Коморбидный фон требует принципиально иного диагностического подхода, учитывающего сложные взаимодействия между заболеваниями. Понимание механизмов изменения клинической картины позволяет избежать диагностических ошибок и улучшить результаты лечения.

Дифференциальная диагностика у коморбидных пациентов

В современной клинической практике коморбидные пациенты составляют особую диагностическую категорию, требующую принципиально иного подхода. Основная сложность дифференциальной диагностики у коморбидных пациентов заключается в феномене «перекрещивающихся симптомов». Исследования показывают, что при наличии трех и более хронических заболеваний специфичность классических симптомов снижается на 40-55%.

Современные подходы к дифференциальной диагностике при коморбидности включают:

• Многоосевую оценку:

• анализ временной связи между симптомами;

• оценку ответа на предыдущее лечение;

• выявление патогенетических связей между заболеваниями.
  
  

• Применение прогностических шкал:

• Индекс коморбидности Charlson (чувствительность 78-85%).

• Шкала Cumulative Illness Rating Scale (специфичность 82-88%)..

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика когнитивных нарушений у коморбидных пациентов. Исследование Marengoni et al. (2011) показало, что при сочетании цереброваскулярной болезни, сахарного диабета и хронической сердечной недостаточности точность диагностики деменции без специальных шкал снижается до 52-58%.

Специалисты дают следующие практические рекомендации по диагностике:

• Алгоритм ведения пациентов с коморбидностью должен включать:

• расширенный сбор анамнеза с акцентом на все имеющиеся заболевания;

• оценку лекарственных взаимодействий.

• Особое внимание следует уделять:

• нетипичным симптомам;

• парадоксальным реакциям на терапию;

• быстрому прогрессированию заболевания.

• Целесообразно применение:

• интегральных шкал оценки (например, индекс Charlson);

• междисциплинарных консилиумов;

• расширенного лабораторного мониторинга.

Влияние коморбидного фона на прогноз заболевания

В медицинской практике определены следующие механизмы влияния коморбидности на прогноз выздоровления у пациента.

1. Каскадное усиление патологических процессов. При коморбидности наблюдается синергетическое взаимодействие заболеваний. Например, сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии ускоряет развитие атеросклероза в 2,5-3 раза по сравнению с изолированными формами патологии. Хроническая болезнь почек потенцирует прогрессирование сердечной недостаточности через механизмы гипергидратации и уремической интоксикации

2. Ограничение терапевтических возможностей. Коморбидность снижает эффективность стандартных схем лечения на 25-40%, а также увеличивает риск побочных эффектов терапии в 3-4 раза. Это ограничивает применение оптимальных методов лечения (в том числе и хирургических вмешательств).

Коморбидный фон требует принципиального пересмотра подходов к прогнозированию исходов заболеваний. Перспективным направлением является создание интегрированных систем прогнозирования, учитывающих сложные взаимодействия между заболеваниями и индивидуальные особенности пациентов.

Коморбидные больные: особенности лечения и подходы

Проблемы назначения лекарств пациентам с несколькими заболеваниями

Основная сложность в лечении коморбидных больных — необходимость назначения множества препаратов, что увеличивает риск нежелательных лекарственных реакций  и взаимодействий. По данным исследования Guthrie et al. (2021), у пациентов, принимающих более 5 препаратов, вероятность НЛР возрастает на 88%.

Стандартные протоколы лечения часто разработаны для изолированных заболеваний и могут противоречить друг другу при коморбидности. 

Выявлено, что пожилые пациенты с коморбидностью чаще страдают от когнитивных нарушений, что затрудняет соблюдение режима лечения. До 50% таких больных допускают ошибки в приеме лекарств.

Специалистами предложены следующие подходы к оптимизации терапии:

1. Пересмотр и отмена необязательных препаратов.

2. Выбор лекарств с двойным действием (например, сартаны при гипертонии и диабетической нефропатии).

3. Оценка соотношения пользы и риска для каждого препарата.

4. Включение в процесс лечения гериатров, клинических фармакологов и терапевтов для комплексной оценки.

Лечение коморбидных пациентов требует персонализированного подхода, минимизации полипрагмазии и междисциплинарного взаимодействия. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку универсальных клинических рекомендаций для таких больных.

Как правильно учитывать сопутствующую патологию при выборе терапии

Ключевые принципы учета сопутствующей патологии заключаются в следующем.

1. Приоритет жизнеугрожающих состояний.
   При наличии нескольких заболеваний терапия должна в первую очередь корректировать патологии с наибольшим риском осложнений. 

2. Оценка лекарственных взаимодействий.

3. Коррекция доз с учетом функции органов.

4. Использование препаратов с плейотропными эффектами.
   
   

Оптимальное лечение коморбидных пациентов требует:

• ранжирования заболеваний по значимости;

• выбора препаратов с доказанной безопасностью при сопутствующих патологиях;

• постоянного мониторинга и коррекции схемы.

Важность междисциплинарного подхода в лечении коморбидных пациентов

Монодисциплинарное лечение коморбидных больных менее эффективно и чаще приводит к полипрагмазии, нежелательным лекарственным взаимодействиям и ухудшению прогноза. В этой связи междисциплинарный подход становится ключевым инструментом оптимизации терапии.

Междисциплинарный подход необходим по нескольким причинам:

• Коморбидность часто приводит к конфликту клинических рекомендаций.  

• Появляется высокий риск ятрогенных осложнений. Междисциплинарное взаимодействие позволяет сократить количество лекарств за счет отмены необязательных препаратов).

• Необходимо учитывать когнитивные и социальные факторы, что требует участия гериатра, психиатра и социального работника.
  
  

Ключевыми компонентами междисциплинарного подхода являются:

• врачебный консилиум;

• участие клинического фармаколога, что помогает минимизировать лекарственные взаимодействия;

• включение смешанных специалистов (физиотерапевта, диетолога, психолога);

• использование цифровых технологий (электронные медицинские карты с автоматическим анализом взаимодействий, телемедицина для консультаций с удаленными специалистами).
  
  

Доказанные преимущества междисциплинарного подхода заключаются в следующем.

1. Снижение госпитализаций.

2. Корректные терапевтические назначения.

3. Оптимизация затрат на лечение.

Профилактика и мониторинг при коморбидных состояниях

Коморбидные состояния значительно увеличивают риски осложнений, частоту госпитализаций и уровень смертности, что требует особого внимания к профилактике и мониторингу. 

Существует два типа профилактики при коморбидности:

• первичная профилактика — предупреждает развитие новых заболеваний;

• вторичная профилактика — предотвращает осложнения существующих заболеваний.
  
  

Профилактика в таких случаях приобретает ключевое значение, поскольку:

• предотвращает прогрессирования заболеваний и развитие осложнений; 

• снижает полипрагмазию и ятрогенные осложнения;

• улучшает выживаемость и качество жизни;

• экономически более эффективна, чем лечение.

Значение раннего выявления и комплексного подхода

Раннее выявление коморбидных заболеваний для улучшения качества жизни пациента

Раннее выявление коморбидных состояний позволяет не только замедлить прогрессирование болезней, но и существенно улучшить прогноз пациента.

Ранняя диагностика позволяет:

• снизить осложнения;

• повысить выживаемость;

• снизить количество потребляемых лекарств;

• сохранить активность.
  
  

Для раннего выявления коморбидных состояний эффективны следующие методы:

1. Тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента.

2. Полный физикальный осмотр осмотр пациента.

3. Использование лабораторных и инструментальных методов диагностики:

4. Консультации смежных специалистов.

5. Проведение регулярных чекапов.
   
   

Раннее выявление коморбидности — не просто ранняя диагностика, а стратегия, продлевающая жизнь. Современные методы (скрининг, шкалы, генетика) позволяют выявлять риски до развития необратимых осложнений. Внедрение этих подходов в клиническую практику улучшает прогноз, снижает затраты на лечение и повышает качество жизни пациентов.

Выводы

Коморбидность, определяемая как сочетание двух и более хронических заболеваний у одного пациента, представляет собой серьезный вызов для современного здравоохранения. Особенно актуальна эта проблема для пациентов старше 65 лет, среди которых распространенность коморбидности превышает 50%. Как показывают исследования, такое сочетание заболеваний создает комплексные трудности на всех этапах оказания медицинской помощи.

Основные проблемы при работе с коморбидными пациентами связаны со значительными диагностическими сложностями (симптомы различных заболеваний часто маскируют друг друга), терапевтическими рисками (полипрагмазия и лекарственные взаимодействия) и ухудшением прогноза (летальность увеличивается на 30-50% при тяжелых формах коморбидности). Особенно опасны клинически значимые сочетания, такие как диабет и ИБС, которые в 2-4 раза повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Для эффективного ведения таких пациентов требуется принципиально иной подход. Наиболее перспективными направлениями являются:

• мультидисциплинарные команды, объединяющие специалистов разных профилей;

• рациональный пересмотр лекарственной терапии;

• персонализированный подбор лечения с учетом взаимодействия заболеваний;

• активное использование шкал оценки коморбидности (Charlson, Elixhauser) для прогнозирования рисков;

• создание единых алгоритмов и стандартов ведения больных с сочетанной патологией.

Особое значение приобретают профилактические стратегии, включающие раннюю диагностику с помощью современных лабораторных и инструментальных методов, а также цифровые технологии для мониторинга состояния пациентов. Перспективным направлением является внедрение фармакогенетических исследований для оптимизации лекарственной терапии.

Решение проблемы коморбидности требует комплексного подхода, сочетающего междисциплинарное взаимодействие, персонализацию лечения и активную профилактику. Только такой всесторонний подход может обеспечить эффективное ведение этой сложной категории пациентов и улучшить их качество жизни. Дальнейшее развитие этого направления медицины должно включать разработку специализированных клинических рекомендаций и внедрение современных технологий мониторинга.

Список использованной литературы

1. Dovjak P. Polypharmacy in elderly people. / P. Dovjak // Wien Med Wochenschr.- 2022  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35006518/

2. Teck J. Diabetes-Associated Comorbidities / J. Teck // Prim Care.- 2022
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35595482/

3. Cazzola M. Asthma and comorbidities: recent advances. / Cazzola M, Rogliani P, Ora J, Calzetta L, Matera MG. // Pol Arch Intern Med.- 2022
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35485651/

4. Sesso G. Comorbidities in Youth with Bipolar Disorder: Clinical Features and Pharmacological Management / Sesso G, Brancati GE, Masi G. // Curr Neuropharmacol.- 2023
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35794777/

5.  Onida S. Cardiovascular risk assessment in venous disease / S. Onida, A. H. Davies //The Lancet.- Vol. 405.- No. 10485.- p.1141–1142
   https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00266-1/fulltext

6. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. // Евразийское руководство.- 2024
   https://gastroscan.ru/literature/pdf/drapkina-etal-evraz-rukovodstvo-2024.pdf?ysclid=m92y39jwin851464874