Остеопороз остаётся немым до первого перелома — и именно в этот момент большинство пациентов впервые узнают о своём диагнозе. Между тем перелом бедра у пожилых людей сопровождается летальностью 15–30% в первый год, а факт любого остеопоротического перелома увеличивает риск следующего в 2–5 раз — это так называемый каскад переломов. Своевременное выявление и поэтапная терапия позволяют разорвать этот круг, не дожидаясь его запуска.
Первый этап: оценка риска переломов и постановка диагноза
Денситометрия: что измеряет и о чём умалчивает
Для количественной оценки минеральной плотности костной ткани применяется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — в клинической документации её обозначают аббревиатурой ДРА (от англ. DXA). Исследование захватывает два анатомических участка: область поясничных позвонков с первого по четвёртый и проксимальный сегмент бедренной кости. Итоговый показатель — Т-критерий — отражает, насколько полученное значение плотности отличается от среднего пика плотности у здоровых молодых людей того же пола в единицах стандартного отклонения:
- значения в диапазоне от +1 до –1 соответствуют норме
- от –1 до –2,5 — остеопения, то есть сниженная плотность, не достигающая порога остеопороза
- –2,5 и ниже — остеопороз
Перенесённый низкоэнергетический перелом автоматически означает остеопороз независимо от того, что показывает денситометрия: факт патологического перелома — самостоятельное клиническое основание для диагноза.
Принципиальное ограничение метода: денситометрия отражает только плотность, но не качество кости. Два человека с одинаковым Т-критерием могут иметь несопоставимый риск перелома, если у одного из них накоплены дополнительные факторы — хроническое воспаление, дефицит эстрадиола, глюкокортикоидная терапия. Именно поэтому денситометрию используют в паре с инструментом FRAX, а не как единственный ориентир.
Расчёт риска перелома по FRAX
Шкала FRAX (от англ. Fracture Risk Assessment Tool — инструмент оценки риска переломов) рассчитывает персональную вероятность того, что в ближайшие 10 лет у пациента произойдёт перелом шейки бедра или один из крупных остеопоротических переломов — позвонка, плечевой кости или дистального отдела предплечья. В формулу входят двенадцать переменных: возраст, пол, масса тела и рост, предшествующий перелом, перелом бедра у кого-либо из родителей, курение, приём глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, злоупотребление алкоголем и, при наличии данных, результат денситометрии шейки бедра.
Полученное значение сравнивается с российским порогом терапевтического вмешательства. Практически важно: пациент с Т-критерием –2,0 (формально остеопения) и несколькими факторами риска может нуждаться в специфической терапии наравне с тем, у кого Т-критерий –2,9, но факторов риска нет. Именно поэтому решение о лечении остеопороза принимается по совокупной картине, а не по единственной цифре денситометрии.
Лабораторный скрининг для исключения вторичных причин
Вторичный остеопороз выявляется у 50–60% мужчин с этим диагнозом и значительно реже у женщин в постменопаузе. Устранение первопричины — обязательный шаг: специфическая антиостеопоротическая терапия на фоне неустранённого гиперпаратиреоза, гипотиреоза или андрогенного дефицита даёт существенно меньший эффект.
Минимальная лабораторная панель при первичном выявлении:
- Кальций общий и ионизированный, фосфор
- Витамин D (25-гидроксивитамин D)
- Паратиреоидный гормон
- Тиреотропный гормон
- Половые гормоны (тестостерон у мужчин, ФСГ и ЛГ у женщин в пременопаузе и ранней постменопаузе)
- Общий анализ крови с формулой
- Креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации
- Ферменты печени
- Электрофорез белков сыворотки при подозрении на миеломную болезнь
- Маркеры костного обмена: C-концевой телопептид коллагена 1-го типа (отражает интенсивность разрушения кости) и N-концевой пропептид проколлагена 1-го типа (отражает активность синтеза новой костной матрицы)
В отличие от денситометрии, которая фиксирует накопленные структурные изменения, биохимические маркеры улавливают сдвиги в костном обмене уже спустя 6–12 недель после начала или смены терапии. Именно поэтому первый контрольный анализ назначают через 3 месяца: он подтверждает, что препарат работает и пациент его действительно принимает.
Чек-лист первого этапа
- Анамнез: все переломы начиная с 40 лет, потеря роста, постепенное усиление грудного кифоза, необъяснённая боль в спине
- Физикальный осмотр: измерение роста в динамике, визуальная оценка осанки
- ДРА поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра
- Расчёт 10-летнего риска перелома по шкале FRAX
- Лабораторная панель для выявления вторичных причин
- Рентгенография позвоночника при клиническом подозрении на компрессионные переломы позвонков
Источник: pressfoto.ru
Второй этап: коррекция дефицитов и факторов риска
Витамин D: дозы, форма, целевые значения
Витамин D регулирует кишечное всасывание кальция, напрямую влияет на дифференцировку и функцию остеобластов и подавляет компенсаторную гиперсекрецию паратиреоидного гормона. При дефиците витамина D паратиреоидный гормон усиливает резорбцию кости — это один из ключевых механизмов ускоренной потери костной массы у пожилых.
Целевой уровень 25-гидроксивитамина D при лечении остеопороза — не ниже 30 нг/мл. В антивозрастной практике ориентируются на более высокую планку — 40–60 нг/мл: именно в этом диапазоне достигается оптимальное подавление паратиреоидного гормона и фиксируется наиболее выраженное снижение риска переломов.
Схема насыщения при выявленном дефиците:
- 50 000 МЕ в неделю или 7 000–10 000 МЕ в сутки — в течение 8–12 недель
- Затем поддерживающая доза 1 500–2 000 МЕ в сутки с контролем уровня через 3 месяца
- При недостижении целевых значений — доза корректируется индивидуально
Применять холекальциферол (витамин D3), а не эргокальциферол (витамин D2): первый сильнее повышает уровень 25-гидроксивитамина D в крови и удерживает его дольше.
Кальций: практические нюансы
Суточная потребность для лиц старше 50 лет — 1000–1200 мг, предпочтительно из продуктов питания: молочные продукты, листовая зелень (брокколи, шпинат, руккола), рыба, употребляемая с костями, кунжут, миндаль. Препараты кальция назначают только при задокументированном недостатке в рационе.
Карбонат кальция содержит около 40% элементарного кальция, однако требует кислой среды желудка для растворения — принимать с едой. Цитрат кальция содержит около 21% элементарного кальция, но не зависит от уровня кислотности — предпочтителен у пациентов, постоянно получающих ингибиторы протонной помпы.
За один приём усваивается не более 500–600 мг элементарного кальция: принимать большие дозы за один раз бессмысленно. Суточную потребность из препаратов следует делить на два-три приёма. Избыточное поступление кальция из добавок — свыше 1500 мг в сутки при достаточном питании — не улучшает здоровье костей, зато ассоциировано с риском сосудистой кальцификации и мочекаменной болезни.
Коррекция вторичных причин
- Дефицит тестостерона у мужчин — заместительная терапия тестостероном сама по себе повышает минеральную плотность костной ткани; при сопутствующем тяжёлом остеопорозе — в сочетании со специфическим препаратом
- Гипотиреоз — нормализация функции щитовидной железы
- Гиперпаратиреоз — консультация хирурга-эндокринолога для решения вопроса об операции
- Длительный приём глюкокортикоидов — при суточной дозе свыше 5 мг преднизолона дольше 3 месяцев антиостеопоротическая терапия назначается с первого дня, не дожидаясь снижения плотности
- Целиакия — строгое соблюдение безглютеновой диеты восстанавливает нормальное всасывание кальция уже через несколько месяцев
- Курение и избыточное употребление алкоголя — отказ от курения улучшает маркеры костного обмена через несколько недель; алкоголь свыше 3 единиц в сутки прямо подавляет остеобластогенез
Источник: pressfoto.ru
Третий этап: назначение специфической терапии
Антирезорбтивная терапия
Бисфосфонаты — первая линия при большинстве форм остеопороза. Молекулы встраиваются в гидроксиапатитовый матрикс и подавляют ферментные системы остеокластов изнутри, сохраняя остаточный эффект на несколько лет после отмены. По данным объединённого анализа Фрактурного интервенционного исследования (ФИТ), алендроновая кислота снижает риск перелома позвонков на 48–55%, перелома шейки бедра — на 51–56% по сравнению с плацебо при 3–4-летнем применении.
Пероральные бисфосфонаты требуют строгого соблюдения техники приёма: таблетку принимают утром сразу после пробуждения, запивают стаканом воды объёмом не менее 200 мл, после чего не ложатся и ничего не едят в течение 30–60 минут. Эти условия не формальность: задержка таблетки в пищеводе без достаточного количества жидкости вызывает химический ожог слизистой. Когда соблюдение режима затруднено или пероральная форма не переносится — переходят на золедроновую кислоту в виде внутривенной инфузии раз в год.
Деносумаб действует принципиально иначе: это моноклональное антитело, которое связывает и нейтрализует RANKL — белок-сигнал, без которого предшественники остеокластов не могут дозревать и активироваться. Без этого сигнала процесс костной резорбции существенно замедляется. Препарат вводят подкожно один раз в полгода. Трёхлетнее рандомизированное исследование СВОБОДА (FREEDOM) зафиксировало сокращение числа переломов позвонков на 68% и переломов бедра на 40% по сравнению с группой плацебо.
Принципиальное отличие деносумаба от бисфосфонатов — полная обратимость эффекта после отмены. Прекращение введения без перехода на другой препарат ведёт к резкому росту активности остеокластов: в течение 6–12 месяцев после последней инъекции значимо возрастает риск множественных компрессионных переломов позвонков. Любая плановая отмена деносумаба требует немедленного перехода на бисфосфонат.
Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе снижает риск переломов всех локализаций; применение с целью лечения остеопороза обосновано при сопутствующих климактерических симптомах или непереносимости других препаратов.
Анаболическая терапия
Терипаратид — рекомбинантный фрагмент паратиреоидного гормона (1–34 аминокислотных остатка). При прерывистом подкожном введении ежедневно преобладает стимуляция остеобластов, а не остеокластов — в отличие от эндогенного гиперпаратиреоза, при котором постоянно повышенный уровень гормона разрушает кость. Прирост плотности костной ткани в 3–5 раз выше, чем у бисфосфонатов. Показания: тяжёлый остеопороз, несколько переломов в анамнезе, неэффективность антирезорбтивной терапии. Курс — до 24 месяцев; по завершении — немедленный переход на антирезорбтивный препарат.
Принцип последовательной терапии
При очень высоком риске перелома оптимальная стратегия: сначала анаболик (терипаратид), затем антирезорбтив (бисфосфонат или деносумаб). Анаболик строит новую плотную кость, антирезорбтив закрепляет достигнутое. Обратная последовательность менее выгодна: предшествующее угнетение резорбции снижает анаболический ответ костной ткани на терипаратид.
Сравнение основных препаратов
Алендроновая кислота (таблетки еженедельно) — снижение риска перелома позвонка около 50%; первая линия; противопоказана при скорости клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин; строгие правила приёма.
Золедроновая кислота (внутривенно раз в год) — снижение риска около 70%; применяется при непереносимости пероральных форм.
Деносумаб (подкожно раз в 6 месяцев) — снижение риска около 68%; отмена только с переходом на бисфосфонат.
Терипаратид (подкожно ежедневно) — снижение риска около 65%; анаболический эффект; курс до 24 месяцев с последующим переходом на антирезорбтив.
При скорости клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин бисфосфонаты и золедроновая кислота противопоказаны. Деносумаб почками не выводится и применяется без ограничений по почечной функции — при условии контроля уровня кальция.
Контроль эффективности и долгосрочное ведение
Протокол мониторинга
Через 3 месяца: C-концевой телопептид (цель — снижение на 30–50%), витамин D и кальций. Через 6 месяцев: C-концевой телопептид, общий анализ крови. Через 12–24 месяца: денситометрия, пересчёт риска по FRAX, общий анализ крови. Ежегодно далее: витамин D, кальций, FRAX, общий анализ крови; денситометрия раз в 2–3 года при стабильности.
Отсутствие снижения C-концевого телопептида через 3 месяца — прежде всего повод проверить, правильно ли пациент принимает препарат, а не сразу менять схему.
Для интерпретации изменений плотности кости по ДРА применяется понятие «наименьшее значимое изменение» — минимальный прирост, превышающий погрешность конкретного прибора в конкретной клинике (как правило, 3–5% для поясничного отдела). Любое изменение ниже этого порога статистически недостоверно.
«Лекарственные каникулы» для бисфосфонатов
После 3–5 лет непрерывной терапии бисфосфонатами возможен временный перерыв на 1–2 года: молекулы, накопившиеся в матрице, продолжают оказывать антирезорбтивный эффект даже без новых поступлений. Условия:
- Т-критерий достиг значений выше –2,5 в обеих стандартных зонах
- На фоне терапии переломов не было
- Расчётный риск по FRAX остаётся умеренным
Каникулы не применяются при тяжёлом остеопорозе, множественных переломах в анамнезе и у пациентов, переведённых с деносумаба — в этих случаях терапия ведётся непрерывно.
Источник: pressfoto.ru
Профилактика переломов: что работает помимо таблеток
Большинство остеопоротических переломов происходит в момент падения — и никакой препарат не компенсирует падение с высоты собственного роста, если кость к нему не готова. Профилактика падений — самостоятельная клиническая задача, не менее значимая, чем фармакотерапия.
Чек-лист профилактики падений:
- Проверка и коррекция нарушений зрения
- Пересмотр схем лечения с исключением или заменой препаратов, снижающих координацию и давление: седативные средства, часть антигипертензивных препаратов, ряд антидепрессантов
- Регулярные упражнения на баланс и силу мышц нижних конечностей; занятия по методу Тай-чи снижают частоту падений на 30–50% по данным мета-анализов
- Адаптация домашней среды: нескользящие покрытия, поручни в ванной и туалете, достаточное освещение
- Обувь с нескользящей подошвой и фиксацией пятки
Часто задаваемые вопросы
Как долго лечат остеопороз?
Бисфосфонаты — 3–5 лет с последующей оценкой возможности «лекарственных каникул» на 1–2 года. Деносумаб — непрерывно, с обязательным переходом на бисфосфонат при любой плановой отмене. Терипаратид — до 24 месяцев, затем поддерживающая антирезорбтивная терапия. Прекращение любой схемы без дальнейшего наблюдения ведёт к возобновлению потери костной ткани.
Достаточно ли одного витамина D?
Витамин D и кальций — обязательная база, без которой любая специфическая терапия работает хуже. Однако при подтверждённом остеопорозе или превышении порога вмешательства по FRAX они не заменяют специфических препаратов. Монотерапия кальцием и витамином D уместна только при остеопении с низким расчётным риском перелома.
Бисфосфонаты при сниженной функции почек?
Пероральные бисфосфонаты и золедроновая кислота противопоказаны при скорости клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин. Препарат выбора — деносумаб.
Нужно ли лечить остеопению?
Сама по себе остеопения не является показанием для специфической терапии. Показание формирует расчётный риск по FRAX: при умеренном и высоком риске лечение обосновано даже при Т-критерии –1,5; при низком риске достаточно модификации образа жизни и нутриентной поддержки.
По каким признакам судить об эффективности терапии?
Ответ на антирезорбтивную терапию: снижение C-концевого телопептида на 30–50% через 3 месяца. Долгосрочный ответ: прирост минеральной плотности выше «наименьшего значимого изменения» через 1–2 года, отсутствие новых переломов. Продолжение снижения плотности на фоне лечения — повод проверить приверженность, исключить вторичные причины и при необходимости сменить схему.
Заключение
Ошибки в ведении пациентов с остеопорозом чаще всего концентрируются в нескольких точках: упущенный вторичный остеопороз, недостаточная коррекция витамина D до начала специфической терапии, нарушение правил приёма бисфосфонатов и отмена деносумаба без перехода на другой препарат. Каждая из этих ошибок нивелирует эффективность правильно выбранного препарата. Поэтапный подход — диагностика, коррекция базиса, специфическая терапия с регулярным мониторингом — именно тот формат работы, который превращает лечение остеопороза из разового назначения в управляемый долгосрочный процесс.
Хотите системно разобраться в диагностике и лечении остеопороза?
Остеопороз как системное заболевание, генетические детерминанты и биомаркеры — тема Модуля 9 образовательной программы Anti-Age Expert. Стратегии коррекции гомеостаза костной ткани и роль витамина D разбираются в Модуле 10. Оба модуля — 16 часов практики и 16 баллов НМО.
Узнать подробнее о программе обучения
Список использованной литературы
- Black D. M., Thompson D. E., Bauer D. C. et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2000. — Vol. 85, No. 11. — P. 4118–4124. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11095442
- Cummings S. R., San Martin J., McClung M. R. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, No. 8. — P. 756–765. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671655
- Compston J., Cooper A., Cooper C. et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis // Archives of Osteoporosis. — 2017. — Vol. 12, No. 1. — Art. 43. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28425085
- Cosman F., de Beur S. J., LeBoff M. S. et al. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis // Osteoporosis International. — 2014. — Vol. 25, No. 10. — P. 2359–2381. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182228
- Camacho P. M., Petak S. M., Binkley N. et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis // Endocrine Practice. — 2020. — Vol. 26, Suppl. 1. — P. 1–46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427963
- Клинические рекомендации «Остеопороз» // Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/531_3
Забрать бонусы в Телеграм