Перенесённый перелом хрупкости — не завершённый эпизод, а начало нового периода повышенного риска. Мета-анализ международных когорт, включивший почти 60 000 участников, показал: предшествующий перелом увеличивает вероятность следующего в среднем в 2,0–2,2 раза независимо от возраста, пола и минеральной плотности костной ткани. Первый год после перелома — наиболее опасный: риск повторного события в этот период максимален и может превышать фоновый в 4–5 раз. Несмотря на это, в реальной клинической практике специфическую антиостеопоротическую терапию получают лишь 10–20% пациентов, перенёсших остеопоротический перелом.
Это несоответствие между масштабом проблемы и реальным охватом лечением — главный вызов, которому посвящена вторичная профилактика переломов.
Что такое вторичная профилактика переломов
Вторичная профилактика переломов — это система мер, направленных на снижение риска повторного перелома у пациентов, уже перенёсших хотя бы один перелом хрупкости. Она включает медикаментозное лечение остеопороза, коррекцию факторов риска, профилактику падений, реабилитацию и регулярный мониторинг состояния пациента.
Ключевое отличие от первичной профилактики: перенесённый перелом — это уже верифицированное свидетельство хрупкости скелета. Ждать результатов денситометрии или расчёта по шкале FRAX (от англ. Fracture Risk Assessment Tool — инструмент оценки риска переломов), чтобы принять решение о лечении, в этой ситуации не нужно: низкоэнергетический перелом сам по себе достаточное основание для начала терапии.
Организационной моделью, признанной наиболее эффективной в международной практике, служит координационный центр по переломам (от англ. Fracture Liaison Service — ФЛС). Суть модели: специально выделенный координатор (врач или медицинская сестра) системно выявляет пациентов с переломами в травматологических и хирургических отделениях, инициирует диагностику остеопороза, контролирует начало терапии и обеспечивает дальнейшее наблюдение. Данные о ФЛС из разных стран демонстрируют снижение частоты повторных переломов на 30–50% по сравнению с отсутствием координированного наблюдения.
Источник: pressfoto.ru
Какие пациенты нуждаются в системном наблюдении
Системное наблюдение необходимо всем пациентам с низкоэнергетическим переломом. Под этим понимают перелом, возникший при нагрузке, которая не должна вызывать повреждений у человека с нормальной плотностью кости: падение с высоты собственного роста или ниже, кашель, поднятие умеренной тяжести, неловкое движение.
Наиболее значимые локализации с точки зрения прогноза:
- Переломы позвонков — наиболее частые остеопоротические переломы; до 70% из них протекают бессимптомно и выявляются случайно. Перенесённый перелом позвонка увеличивает риск следующего позвоночного перелома в 4–5 раз уже в течение первого года.
- Перелом проксимального отдела бедра — наиболее тяжёлый по исходам: смертность в первый год достигает 15–30%, а у выживших стойко снижается функциональная независимость. Требует немедленного начала антиостеопоротической терапии после оперативного лечения.
- Перелом дистального отдела предплечья (лучевой кости) — нередко недооценивается как «незначительный»; между тем это ранний и чувствительный маркер системной хрупкости скелета.
- Множественные переломы рёбер при минимальной травме.
Кроме факта перелома, к пациентам высокого риска, требующим наиболее интенсивного наблюдения, относятся:
- Пожилые пациенты (старше 70 лет) с любым переломом хрупкости
- Пациенты с Т-критерием –2,5 и ниже по денситометрии
- Пациенты с множественными переломами в анамнезе
- Пациенты, получающие глюкокортикоидную терапию
- Пациенты с тяжёлыми нарушениями ходьбы и баланса
- Пациенты с когнитивными нарушениями, увеличивающими риск падений
Первые шаги после перенесённого перелома
Не ждать — начать в стационаре
Первый и наиболее типичный организационный провал — пациент перенёс перелом, прошёл лечение в травматологическом или хирургическом отделении и выписан без назначения антиостеопоротической терапии и направления к эндокринологу. Причина не в незнании: врачи, как правило, осведомлены об остеопорозе. Причина в отсутствии закреплённой ответственности за этот шаг.
Идеальный сценарий: начало терапии или её планирование происходит ещё в период госпитализации по поводу перелома. Исследование ГОРИЗОНТ (HORIZON Recurrent Fracture Trial) убедительно показало: введение золедроновой кислоты в течение 90 дней после оперативного лечения перелома бедра снижает риск последующих клинических переломов на 35% и — важнейший дополнительный результат — уменьшает общую смертность на 28% по сравнению с плацебо. Это делает раннее назначение антирезорбтивной терапии после перелома бедра не просто желательным, а клинически обязательным шагом.
Диагностика остеопороза после перелома
Факт перелома хрупкости означает диагноз «остеопороз» независимо от результата денситометрии. Тем не менее денситометрия проводится для:
- Количественной оценки исходного состояния (базовая точка для мониторинга эффективности терапии)
- Выявления наиболее уязвимых зон скелета
- Расчёта риска по FRAX — с внесением данных денситометрии шейки бедра
Параллельно проводится лабораторная панель для исключения вторичных причин остеопороза:
- Кальций общий и ионизированный, фосфор
- Витамин D (25-гидроксивитамин D)
- Паратиреоидный гормон
- Тиреотропный гормон
- Половые гормоны (в зависимости от пола и возраста)
- Общий анализ крови
- Креатинин со скоростью клубочковой фильтрации
- Маркеры костного обмена: C-концевой телопептид коллагена 1-го типа и N-концевой пропептид проколлагена 1-го типа
Чек-лист первых шагов после перелома хрупкости
- Зафиксировать факт низкоэнергетического перелома в документации с указанием локализации и обстоятельств
- Начать насыщение витамином D при дефиците — сразу при госпитализации
- Обеспечить достаточное поступление кальция
- Назначить или запланировать денситометрию
- Провести лабораторный скрининг для исключения вторичных причин
- Назначить или направить для назначения антиостеопоротической терапии — не откладывая до выписки
- Запланировать контрольный визит через 4–6 недель после выписки
- Оценить риск падений и начать соответствующие мероприятия
Источник: pressfoto.ru
Медикаментозная профилактика повторных переломов
Принцип: высокий риск требует немедленного ответа
После перенесённого перелома хрупкости порог терапевтического вмешательства снижается. Пациент уже находится в группе высокого риска — ждать следующего перелома для подтверждения этого факта нет оснований. Если порог FRAX превышен или перелом произошёл при очевидной хрупкости скелета, специфическая терапия начинается немедленно.
Выбор антирезорбтивного препарата
Бисфосфонаты после перелома применяются как в пероральных (алендроновая кислота, ризедроновая кислота), так и в парентеральных формах. Золедроновая кислота внутривенно — особенно ценный вариант после перелома бедра: пациент в раннем послеоперационном периоде нередко не способен соблюдать режим приёма пероральных бисфосфонатов (строго натощак, в вертикальном положении). Данные исследования ГОРИЗОНТ подтвердили не только снижение риска повторных переломов, но и снижение смертности — уникальный результат среди антиостеопоротических препаратов.
Деносумаб — предпочтительный вариант при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 35 мл/мин/1,73 кв. м), когда бисфосфонаты противопоказаны. Вводится подкожно раз в 6 месяцев. Критически важное ограничение: при отмене деносумаба без последующего перехода на бисфосфонат происходит резкая реактивация остеокластов и высокий риск множественных компрессионных переломов позвонков в течение 6–12 месяцев.
Терипаратид показан при очень высоком риске перелома, множественных переломах в анамнезе или при неэффективности антирезорбтивных препаратов. Является анаболическим препаратом: стимулирует образование новой костной ткани, а не только тормозит её разрушение. Прирост плотности кости при терипаратиде в 3–5 раз превышает таковой при бисфосфонатах. Курс ограничен 24 месяцами; после завершения — обязательный переход на антирезорбтивный препарат.
Оптимальная последовательность: анаболик перед антирезорбтивом
У пациентов с очень высоким риском (множественные переломы позвонков, тяжёлый остеопороз, т. е. Т-критерий ниже –3,5 или ниже –2,5 при наличии переломов) рекомендуется стратегия «анаболик → антирезорбтив»: начать с терипаратида для активного строительства новой костной ткани, а затем перейти на антирезорбтивный препарат для закрепления результата. Обратная последовательность (антирезорбтив → анаболик) менее эффективна из-за феномена «антирезорбтивного блока».
Базисная поддержка: витамин D и кальций
Любая антиостеопоротическая терапия проводится на фоне адекватного уровня витамина D и кальция. Это не вспомогательная мера — при их дефиците эффективность специфических препаратов снижается, а риск гипокальциемии при назначении деносумаба или бисфосфонатов возрастает.
Целевой уровень витамина D — не менее 30 нг/мл, в антивозрастной практике — 40–60 нг/мл. Потребление кальция для лиц старше 50 лет — 1000–1200 мг в сутки, преимущественно из пищевых источников. Пациентам с нарушением всасывания или на ингибиторах протонной помпы предпочтителен цитрат кальция.
Немедикаментозные меры профилактики
Профилактика падений: равноправная задача
Подавляющее большинство остеопоротических переломов происходит в момент падения. Фармакологическая защита кости без снижения риска падения — неполная стратегия. После перелома бедра или позвонка физическая активность нередко резко снижается, нарастают саркопения и страх падения (кинезиофобия), что создаёт замкнутый круг: снижение активности → ухудшение баланса → повышение риска следующего падения.
Программы вмешательства для снижения риска падений, чья эффективность подтверждена рандомизированными исследованиями:
- Мультикомпонентные тренировочные программы: включают упражнения на баланс, силовые упражнения для мышц нижних конечностей, ходьбу. Снижают частоту падений на 20–30%.
- Упражнения по методу Тай-чи: снижают частоту падений на 30–50% у пожилых пациентов.
- Пересмотр лекарственных схем: выявление и по возможности отмена препаратов, повышающих риск падений — психотропных средств, снотворных, части антигипертензивных препаратов, антидепрессантов.
- Коррекция нарушений зрения (катаракта, возрастная макулярная дегенерация, нарушения рефракции).
- Оценка и лечение ортостатической гипотензии.
- Адаптация домашней среды: нескользящие покрытия, поручни в ванной и туалете, достаточное освещение в ночное время, устранение порогов и ковриков.
Реабилитация после перелома
После перелома бедра или позвонка реабилитация — не факультативная опция, а часть клинического протокола. Её цели: восстановление функциональной независимости, коррекция нарушений ходьбы и баланса, обеспечение физической активности, достаточной для поддержания плотности кости.
Физическая активность с осевой нагрузкой на скелет стимулирует остеобласты через механотрансдукцию. Даже у пациентов старшего возраста с выраженным остеопорозом корректно подобранная программа упражнений улучшает баланс и мышечную силу без значимого риска нового перелома.
Саркопения — снижение мышечной массы и силы, часто сопутствующее остеопорозу — ухудшает и функцию скелета, и риск падений. Адекватное потребление белка (1,0–1,2 г на кг массы тела в сутки) и силовые тренировки — обязательные компоненты коррекции саркопении.
Чек-лист немедикаментозных мер
- Оценка риска падений: история падений за последний год, нарушения ходьбы и баланса, препараты с влиянием на координацию
- Пересмотр лекарственных схем с отменой или заменой препаратов, повышающих риск падений
- Направление на мультидисциплинарную программу реабилитации (при переломе бедра или позвонка)
- Тренировки баланса и силы мышц нижних конечностей — 2–3 раза в неделю
- Проверка зрения, коррекция нарушений
- Оценка и адаптация домашней среды
- Достаточное потребление белка
Источник: pressfoto.ru
Как контролировать эффективность профилактических мероприятий
Протокол мониторинга после первого перелома
Контроль эффективности вторичной профилактики переломов включает оценку нескольких параметров в разные сроки.
Через 4–6 недель после выписки (первый контрольный визит):
- Проверка приёма назначенных препаратов, устранение проблем с режимом
- Оценка уровня витамина D (при отсутствии результата из стационара)
- Оценка симптоматики, переносимости терапии
Через 3 месяца:
- Маркеры костного обмена: C-концевой телопептид — снижение на 30–50% по сравнению с исходным значением подтверждает фармакологический ответ и приверженность лечению
- Витамин D, кальций — достигнут ли целевой уровень
- Оценка риска падений в динамике
Через 12–24 месяца:
- Повторная денситометрия: оценка прироста минеральной плотности кости. Клинически значимый прирост — более 3–5% для поясничного отдела (выше порога погрешности метода)
- Пересчёт риска по FRAX с внесением обновлённых данных
- Маркеры костного обмена
Ежегодно:
- Анализ новых переломов — их отсутствие является ключевым критерием успеха
- Лабораторный контроль (витамин D, кальций, маркеры костного обмена)
- Оценка приверженности терапии: через 1 год после назначения антиостеопоротического препарата его продолжают принимать лишь 40–60% пациентов
Критерии успешной профилактики
Отсутствие новых переломов — главный клинический результат, превосходящий по значимости любые лабораторные показатели. При оценке динамики минеральной плотности кости важно понимать: отсутствие нарастания или даже незначительное снижение на фоне терапии ещё не означает её неэффективности — без терапии снижение было бы значительно более выраженным.
Признаки неэффективности терапии, требующие пересмотра схемы:
- Новый перелом на фоне специфической терапии при условии доказанной приверженности
- Отсутствие снижения маркера резорбции (C-концевого телопептида) через 3 месяца — при исключении нарушений режима приёма
- Продолжение потери плотности кости с темпом, превышающим погрешность метода, через 1–2 года
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли начинать антиостеопоротическую терапию сразу после перелома или подождать, пока кость срастётся?
Данные исследования ГОРИЗОНТ показали, что введение бисфосфоната в течение 90 дней после хирургического лечения перелома бедра не нарушает процесс сращения и снижает риск повторных переломов и смертность. Антиостеопоротическую терапию можно и нужно начинать уже в период госпитализации.
Если при денситометрии Т-критерий в норме, нужна ли терапия после перелома?
Нормальный или пограничный результат денситометрии не отменяет необходимости терапии при наличии перелома хрупкости: значительная часть остеопоротических переломов происходит при Т-критерии выше –2,5. Перелом — это клинический факт, который сам по себе определяет высокий риск.
Сколько длится наблюдение после перелома?
Вторичная профилактика переломов — долгосрочная программа. Регулярные визиты (минимум раз в год), контроль приверженности, оценка риска падений и лабораторный мониторинг продолжаются на протяжении всего периода антиостеопоротической терапии, а также после её завершения или при переходе между препаратами.
Что делать, если пациент самостоятельно отменил терапию?
Возобновление терапии зависит от препарата. При отмене бисфосфоната: оценить риск и при высоком риске — возобновить. При отмене деносумаба: немедленно назначить бисфосфонат, поскольку без него в течение 6–12 месяцев резко возрастает риск множественных переломов позвонков. При отмене терипаратида без перехода на антирезорбтив: начать антирезорбтивную терапию как можно скорее.
Заключение
Перелом хрупкости — это не единичное событие, а первое звено в потенциальной цепи повторных переломов. Организованное наблюдение после перелома, раннее начало терапии и регулярный контроль способны разорвать эту цепь. Основные точки сбоя в реальной практике: отсутствие назначения при выписке, низкая приверженность длительной терапии и игнорирование профилактики падений как отдельной клинической задачи.
Для врача антивозрастной медицины вторичная профилактика переломов — это системная работа на пересечении эндокринологии, реабилитации, гериатрии и неврологии. Именно интегративный подход, а не изолированное назначение препарата, обеспечивает реальное снижение риска и сохранение физической независимости пациента.
Хотите системно освоить диагностику и лечение остеопороза?
Стратегии лечения остеопороза, биомаркеры, риск переломов и персонализированная коррекция разбираются на Модуле 9 образовательной программы Anti-Age Expert. Коррекция гомеостаза костной ткани и роль витамина D — на Модуле 10. Оба модуля по 16 часов и 16 баллов НМО.
Узнать подробнее о программе обучения
Список использованной литературы
- Kanis J. A., Johnell O., De Laet C. et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk // Bone. — 2004. — Vol. 35, No. 2. — P. 375–382. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15268886
- Lyles K. W., Colón-Emeric C. S., Magaziner J. S. et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture // New England Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 357, No. 18. — P. 1799–1809. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17878149
- Eisman J. A., Bogoch E. R., Dell R. et al. Making the first fracture the last fracture: ASBMR task force report on secondary fracture prevention // Journal of Bone and Mineral Research. — 2012. — Vol. 27, No. 10. — P. 2039–2046. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836222
- Compston J., Cooper A., Cooper C. et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis // Archives of Osteoporosis. — 2017. — Vol. 12, No. 1. — Art. 43. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28425085
- Sherrington C., Michaleff Z. A., Fairhall N. et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis // British Journal of Sports Medicine. — 2017. — Vol. 51, No. 24. — P. 1750–1758. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707740
- Клинические рекомендации «Остеопороз» // Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/531_3
Забрать бонусы в Телеграм