Витамин D и остеопороз: что врачи должны знать о роли витамина D в метаболизме костной ткани

Остеопороз долгое время рассматривался как неизбежный спутник старения, а его терапия сводилась к назначению кальция и бифосфонатов. Однако в современной антивозрастной медицине мы смотрим на эту проблему иначе: не как на болезнь, которую нужно лечить постфактум, а как на сложный, многофакторный процесс, который можно и нужно превентивно модулировать. В этом контексте витамин D и остеопороз – это не просто связь «недостаток – риск перелома». Дефицит данного элемента – это не просто лабораторный показатель. Это один из ключевых маркеров ускоренного старения, указывающий на системные сбои, выходящие далеко за рамки костной ткани.

С точки зрения антивозрастной медицины, витамин D действует как мощный гормон (D-гормон), цель которого – поддержание гомеостаза кальция и фосфора в плазме крови. Этот гомеостаз является обязательным для выживания условием. Если с пищей поступает недостаточно кальция, активизированные метаболиты витамина D мобилизуют его из главного депо – костной ткани. Таким образом, хронический дефицит витамина D заставляет организм «жертвовать» архитектурой скелета ради поддержания жизненно важных функций, таких как нервно-мышечная проводимость и работа миокарда. Это прямая дорога к остеопении, а затем и к остеопорозу.

Cмотрите по теме:

Гормональный дисбаланс и когнитивные нарушения

Спикер

Донич Дорина Алексеевна

д.м.н., врач биорегенеративной и антивозрастной медицины, основатель международного медицинского сообщества Anti-Age Expert

Смотреть вебинар

Взаимосвязь между дефицитом витамина D и остеопорозом

Связь между дефицитом витамина D и развитием остеопороза нелинейна и многокомпонентна. Помимо нарушения всасывания кальция, гиповитаминоз D приводит к компенсаторному вторичному гиперпаратиреозу. Повышенный уровень паратгормона (ПТГ) стимулирует избыточную активность остеокластов, ускоряя процесс костного ремоделирования в сторону резорбции. Кость теряет свою массу и, что важнее, нарушается ее микроархитектоника. Трабекулы истончаются и теряют связи между собой. В результате кость становится не просто «пористой», но и хрупкой, как старое дерево. Для anti-age специалиста это наглядный пример того, как дефицит одного нутриента запускает каскад гормональных дисфункций, приводящих к ускоренной деградации тканей – то есть к старению.

Биологическая роль витамина D

Механизмы действия: от синтеза в коже до активации в почках и печени

1 этап - кожный

В эпидермисе под воздействием солнечных лучей 7-дегидрохолестерин превращается в холекальциферол (витамин D3).

2 этап - печеночный

Здесь холекальциферол гидроксилируется с образованием 25(OH)D – кальцидиола. Именно эта форма является основным маркером статуса витамина D в организме, так как имеет длительный период полувыведения (2-3 недели) и отражает совокупность поступления как с пищей, так и от синтеза в коже.

3 этап – почечный. 

В проксимальных канальцах почек под строгим контролем паратгормона (ПТГ), кальция и фосфора происходит второе гидроксилирование. В результате образуется физиологически активная форма – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). Это и есть истинный гормон.

Локальный синтез кальцитриола происходит и в других тканях, включая остеобласты и иммунные клетки, что подчеркивает его паракринную и аутокринную функции, выходящие далеко за рамки минерального обмена.

Влияние витамина D на остеобласты, остеокласты и костное ремоделирование

Долгое время считалось, что влияние витамина D на кость опосредовано исключительно через обеспечение кальцием. Сегодня мы знаем, что на клетки костной ткани напрямую влияют как сам 25(OH)D, так и 1,25(OH)₂D через специфические рецепторы витамина D (VDR), которые экспрессируются и на остеобластах, и на остеокластах.

• На остеобласты (костеобразующие клетки)

Активированный витамин D стимулирует дифференцировку и созревание остеобластов, усиливая синтез остеокальцина, коллагена I типа и других белков костного матрикса. Без его достаточного уровня остеобласты не могут эффективно выполнять свою работу.

• На остеокласты (костеразрушающие клетки)

Прямого стимулирующего действия на остеокласты у витамина D нет. Напротив, он опосредованно подавляет их избыточную активцию, снижая уровень ПТГ. Однако он необходим для нормального ремоделирования костной ткани – процесса постоянного обновления. Без адекватного уровня витамина D этот тонкий баланс между созиданием и разрушением нарушается.

Cмотрите по теме:

Бесплатные вебинары по антивозрастной медицине

Узнайте об особенностях Международной школы Anti-Age Expert, а также о возможностях для совершенствования врачебной практики изо дня в день. Также в программе вебинаров - увлекательные обзоры инноваций в антивозрастной медицине и разборы сложнейших клинических случаев с рекомендациями, которые действительно работают.

Узнать подробнее

Дефицит витамина D и его последствия

Основные причины дефицита

Гиповитаминоз D – это пандемия современности, особенно актуальная для стран с низкой солнечной инсоляцией. Но причины его глубже, чем кажется.

1. География и образ жизни: Проживание в северных широтах, урбанизация, работа в помещении, использование солнцезащитных кремов.
2. Питание: Низкое потребление жирной рыбы, яиц, обогащенных продуктов.
3. Возрастные изменения: Снижение способности кожи синтезировать витамин D (в 4 раза к 70 годам), уменьшение количества подкожного жира – депо витамина, снижение функции почек, где происходит ключевая активация.
4. Ожирение: Витамин D – жирорастворимый, он «запасается» в жировой ткани и становится менее биодоступным.
5. Сопутствующие патологии: заболевания кишечника (болезнь Крона, целиакия), хроническая болезнь почек, прием препаратов (глюкокортикоиды, противосудорожные).

С точки зрения anti-age, возрастное снижение синтеза и активации витамина D – это один из биомаркеров старения, который мы можем и должны корректировать.

Клинические проявления и скрытые формы гиповитаминоза D

Явный, глубокий дефицит витамина D проявляется остеомаляцией у взрослых (размягчение костей, боли, проксимальная миопатия) и рахитом у детей. Однако в практике anti-age врача мы чаще сталкиваемся со скрытыми, субклиническими формами гиповитаминоза, которые не менее опасны.

• Неспецифические симптомы: хроническая усталость, снижение настроения, частые инфекции (из-за роли в иммунитете).
• Мышечная слабость (саркопения): наличие VDR в мышечной ткани объясняет прямую связь дефицита с потерей мышечной массы и силы, что увеличивает риск падений и, как следствие, переломов. Это порочный круг «саркопения → остеопороз → перелом».
• Латентный вторичный гиперпаратиреоз: повышение ПТГ при еще нормальном или пограничном уровне 25(OH)D, что уже запускает ускоренную костную резорбцию.

Cмотрите по теме:

Обучение Anti-Age медицине

Изучайте тонкости антивозрастной медицины из любой точки мира. Для удобства врачей мы создали обучающую онлайн-платформу Anti-Age Expert: Здесь последовательно выкладываются лекции образовательных программ, доступ к которым 24/7. Врачи могут изучать материалы необходимое количество раз, задавать вопросы и обсуждать интересные клинические случаи с коллегами в специальных чатах.

Узнать подробнее

Диагностика и оценка уровня витамина D

Как и когда проводить лабораторные исследования (25(OH)D, 1,25(OH)₂D)

Лабораторная диагностика витамина D важна для персонализированного подхода.

• Основной маркер — уровень 25(OH)D в сыворотке крови.

Это самый стабильный и информативный показатель, отражающий общие запасы витамина в организме. Сдавать его целесообразно всем пациентам из групп риска, включая лиц старше 50 лет, с ожирением, мальабсорбцией, остеопорозом, хроническими заболеваниями почек.

• Маркер ограниченного применения — уровень 1,25(OH)₂D.

Его определение оправдано лишь в специфических ситуациях: при подозрении на наследственные нарушения метаболизма витамина D (например, витамин D-зависимый рахит I типа) или при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз), когда его уровень может быть повышен вопреки низкому 25(OH)D. Рутинное измерение 1,25(OH)₂D для оценки статуса витамина D является ошибкой.

Оптимальные и критические значения концентрации витамина D

Многие национальные руководства определяют недостаточность как уровень 25(OH)D < 20 нг/мл (50 нмоль/л). Однако с позиции антивозрастной и превентивной медицины эти цифры недостаточны.

• < 10 нг/мл: выраженный дефицит, высокий риск остеомаляции и вторичного гиперпаратиреоза;
• 10–20 нг/мл: недостаточность;
• 20–30 нг/мл: адекватный уровень для поддержания здоровья костей у большинства здоровых людей (позиция многих официальных руководств).
• > 30–40 нг/мл (оптимальный диапазон в anti-age): уелевой уровень, к которому мы стремимся в антивозрастной практике. Именно в этом диапазоне достигается максимальное подавление ПТГ, оптимальная абсорбция кальция и, согласно ряду исследований, реализуются внескелетные эффекты витамина D (иммуномодуляция, влияние на мышечную силу).
• > 100–150 нг/мл: уровень с риском токсичности (гиперкальциемия).

Таким образом, наша цель – не просто вывести пациента из зоны критического дефицита, а достичь и поддерживать оптимальный физиологический уровень.

Таблица 1: Оптимальные и целевые уровни 25(OH)D в сыворотке крови с позиции антивозрастной медицины

Cмотрите по теме:

Бесплатные вебинары по антивозрастной медицине

Узнайте об особенностях Международной школы Anti-Age Expert, а также о возможностях для совершенствования врачебной практики изо дня в день. Также в программе вебинаров - увлекательные обзоры инноваций в антивозрастной медицине и разборы сложнейших клинических случаев с рекомендациями, которые действительно работают.

Узнать подробнее

Роль витамина D в лечении и профилактике остеопороза

Дозировки и формы витамина D (D2, D3, метаболиты)

• Профилактика

Для поддержания уровня при отсутствии выраженного дефицита обычно достаточно 800–2000 МЕ/сут холекальциферола (витамин D3). Эргокальциферол (витамин D2) менее эффективен в поддержании стабильного уровня 25(OH)D.

• Коррекция дефицита

Требует насыщающих доз. Стартовая терапия может составлять 4000–10000 МЕ/сут в течение 4–8 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу 1500–3000 МЕ/сут. Альтернатива – прием ударных доз раз в неделю или даже месяц (например, 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель). Важно подчеркнуть: назначение высоких доз требует контроля уровня 25(OH)D через 3–6 месяцев.

• Активные метаболиты витамина D (кальцитриол, альфакальцидол)

Используются при наличии почечной или печеночной недостаточности, когда нарушено endogenous образование 1,25(OH)₂D. Их применение требует особого контроля из-за высокого риска гиперкальциемии и не подходит для рутинной коррекции простого дефицита.

Таблица 2: Стратегия персонализированной коррекции дефицита витамина D в зависимости от клинического статуса пациента

Комбинированная терапия с кальцием и антиостеопоротическими препаратами

Витамин D – это командный игрок. Его эффективность в лечении остеопороза резко возрастает в комбинации.

1. С кальцием: Витамин D без адекватного поступления кальция неэффективен. Рекомендуемая доза элементарного кальция с пищей и добавками – 1000–1200 мг/сут. Однако в anti-age подходе мы делаем акцент на источниках (пищевые предпочтения, биодоступность) и обязательном контроле уровня D перед назначением высоких доз кальция, чтобы избежать его парадоксального отложения в мягких тканях.
2. С антиостеопоротическими препаратами: Все современные препараты для лечения остеопороза (бифосфонаты, деносумаб, терипаратид, ромосозумаб) демонстрируют максимальную эффективность на фоне обеспеченности витамином D и кальцием. Дефицит витамина D на фоне терапии деносумабом, например, может привести к синдрому «рикошета» после его отмены.

Cмотрите по теме:

Обучение Anti-Age медицине

Изучайте тонкости антивозрастной медицины из любой точки мира. Для удобства врачей мы создали обучающую онлайн-платформу Anti-Age Expert: Здесь последовательно выкладываются лекции образовательных программ, доступ к которым 24/7. Врачи могут изучать материалы необходимое количество раз, задавать вопросы и обсуждать интересные клинические случаи с коллегами в специальных чатах.

Узнать подробнее

Новые исследования и клинические рекомендации

Современные данные о влиянии витамина D на риск переломов и смертность

Крупные мета-анализы последних лет (например, D-Health Trial, VITAL) показали, что рутинный прием умеренных доз витамина D (400-800 МЕ/сут) всеми подряд не приводит к значимому снижению риска переломов в общей популяции. Это не опровергает роль витамина D, а подчеркивает важность персонализированной терапии. Эффект в плане снижения риска переломов значим именно у лиц с исходным дефицитом, у пожилых людей, находящихся в домах предения, и в комбинации с кальцием.

Что касается смертности, ряд крупных обсервационных исследований демонстрирует U-образную кривую: самый низкий уровень общей смертности ассоциирован с уровнем 25(OH)D около 30-40 нг/мл, в то время как как очень низкие, так и очень высокие уровни увеличивают риски.

Роль витамина D в регенерации костной ткани и профилактике саркопении

Это направление – одна из самых интересных граней для anti-age медицины.

• Регенерация

Исследования показывают, что достаточный уровень витамина D критически важен для успешной консолидации переломов и интеграции костных трансплантатов. Он модулирует воспалительную фазу заживления и стимулирует ангиогенез и остеогенез.

• Саркопения

Рецепторы витамина D экспрессируются в мышечных клетках. Витамин D регулирует синтез мышечных белков, силу и качество мышечных сокращений. Коррекция дефицита витамина D у пожилых людей приводит к увеличению мышечной силы, скорости походки и снижению частоты падений на 20-30%. Таким образом, витамин D является ключевым агентом в борьбе с саркопенией – вторым краеугольным камнем старческой астении наряду с остеопорозом.

Заключение

Контроль уровня витамина D – это обязательный, фундаментальный элемент как профилактики остеопороза, так и его комплексного лечения. Без адекватного статуса витамина D любая, даже самая современная и дорогостоящая антиостеопоротическая терапия, будет работать не в полную силу. Витамин D – это не просто «добавка к кальцию», это системный гормон, без которого невозможен нормальный метаболизм костной ткани, мышечная функция и, в конечном счете, активное долголетие.

Практические рекомендации для врачей

• Внедрите рутинный скрининг уровня 25(OH)D у всех пациентов с остеопорозом, саркопенией, а также в группах риска.
• Стремитесь не к «нормальным», а к оптимальным значениям 25(OH)D в диапазоне 30-40 нг/мл.
• Помните о дозозависимом эффекте. Используйте протоколы «насыщения» для коррекции дефицита с последующим переходом на адекватную поддерживающую терапию.
• Рассматривайте витамин D как неотъемлемую часть комбинированной терапии, синергично усиливающую действие других препаратов.
• В рамках антивозрастного подхода оценивайте статус витамина D в комплексе с мышечной функцией (например, тест «встань и иди»), риском падений и общим состоянием гормонального обмена.

Внедряя этот глубокий и персонализированный подход к коррекции дефицита витамина D, врач выходит за рамки стандартной схемы «кальций + D3» и практикует настоящую антивозрастную медицину, направленную на сохранение качества жизни и функциональной активности пациента на протяжении многих лет.

Список используемой литературы:

1. Bouillon R. et al. The Health Effects of Vitamin D Supplementation: Evidence from Human Studies. // Nature Reviews Endocrinology.- 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34815552/
2. Luo T., Lin Y.. et al. Effects of vitamin D supplementation during pregnancy on bone health and offspring growth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Plos.One.- 2022 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0276016
3. Weaver C.M., et al. The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. // Osteoporosis International.- 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26856587/
4. LeBoff M.S. et al. The VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): Effects on Fractures and Bone Mineral Density // The New England Journal of Medicine.- 2022.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12047324/
5. Uchitomi R. et al. Vitamin D and Sarcopenia: Potential of Vitamin D Supplementation in Sarcopenia Prevention and Treatment  // Nutrients.- 2020. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7603112/
6. Bischoff-Ferrari H.A. et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Muscle Strength and Fall Prevention: A Narrative Review. // Metabolism.- 2024. https://link.springer.com/article/10.1007/s12018-009-9037-7
7. Giustina A. et al. The Role of Vitamin D in the Pathogenesis and Management of Osteoporosis: A Consensus Statement from the International Conference on Controversies in Vitamin D. // Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders.- 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32180081/
8. Sempos C.T., Heijboer A.C., Bikle D.D. et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the First International Conference on Controversies in Vitamin D // British Journal of Clinical Pharmacology.- 2022. https://www.researchgate.net/publication/325470717_Vitamin_D_Assays_and_the_Definition_of_Hypovitaminosis_D_Results_from_the_1_st_International_Conference_on_Controversies_in_Vitamin_D_Vitamin_D_Assays_and_Defining_Hypovitaminosis_D
9. van Driel M., van Leeuwen J.P.T.M. Vitamin D and Bone: A Story of Endocrine and Auto-/Paracrine Action // Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology.- 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36771187/
10. Bolland M.J., et al. The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a meta-analysis // The Lancet Diabetes & Endocrinology. - 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24703049/
11. Yao P., et al. Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis // JAMA Network Open.-2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860103/
12. Tang W., et al. Association of vitamin D status with all-cause mortality and outcomes among Chinese individuals with diabetic foot ulcers // J Diabetes Investig.-2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36200877/
13. Manson J. E., Bassuk S. S.,  Lee I-Min et al. The VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): rationale and design of a large randomized controlled trial of vitamin D and marine omega-3 fatty acid supplements for the primary prevention of cancer and cardiovascular disease // Contemp Clin Trials.- 2012 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21986389/
14.  Neale R. E., Baxter C.,Romero D. B.  The D-Health Trial: a randomised controlled trial of the effect of vitamin D on mortality // Lancet Diabetes Endocrinol.- 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35026158/