Остеопороз у мужчин: кого обследовать и как лечить

Смотрите по теме:

Бесплатные вебинары по антивозрастной медицине

Узнайте о Международной школе Anti-Age Expert, а также о возможностях для совершенствования врачебной практики изо дня в день. В программе вебинаров - обзоры инноваций в антивозрастной медицине и разборы сложнейших клинических случаев с рекомендациями, которые действительно работают.

Узнать подробнее

Что такое остеопороз и как он развивается

Остеопороз у мужчин системно недооценивается в клинической практике: заболевание долгое время воспринималось почти исключительно как женская проблема, связанная с менопаузой, и эта установка до сих пор влияет на готовность врачей искать его у мужчин. Между тем почти треть мужчин старше 50 лет в России живёт со сниженной плотностью костей, а риск перелома шейки бедра в течение оставшейся жизни у мужчины того же возраста сопоставим с риском заболеть некоторыми распространёнными онкологическими процессами — только скрининг костной плотности, в отличие от онкоскрининга, в рутинную практику почти не встроен.

С точки зрения патофизиологии остеопороз — снижение прочности кости за счёт двух параллельных процессов: падения минеральной насыщенности костного матрикса и разрушения его внутренней архитектуры — той губчатой структуры, которая распределяет механическую нагрузку. Заболевание не имеет симптомов до момента перелома: ни боли, ни ограничения подвижности, ни предупреждающих сигналов — перелом часто происходит при нагрузке, безопасной для здоровой кости.

Как обновляется кость

Скелет — ткань с непрерывным внутренним метаболизмом. Постоянно идут два противоположных процесса: остеокласты разрушают устаревший костный матрикс, остеобласты формируют новый на его месте. У здорового мужчины эти процессы сбалансированы настолько точно, что общая костная масса остаётся почти неизменной год за годом.

Пиковая костная масса у мужчин формируется к 25–30 годам и обычно превышает женский показатель — за счёт более крупных костей и большей толщины кортикального слоя. После 40 лет начинается постепенное снижение, у мужчин более плавное, чем у женщин, переживающих резкую гормональную перестройку при менопаузе.

Ключевой и часто упускаемый факт: костную ткань мужчины защищает не только тестостерон, но в значительной степени эстрадиол, образующийся из тестостерона через фермент ароматазу. Именно эта эстрогеновая составляющая подавляет избыточную резорбцию кости — открытие, изменившее представления о мужском костном метаболизме за последние два десятилетия.

Чем диагностика у мужчин отличается от женской

Прямой перенос женских диагностических шаблонов на мужчин методологически некорректен по двум причинам. Во-первых, у мужчин заметно выше доля вторичного остеопороза — заболевания, вызванного конкретной причиной (болезнью, препаратом, образом жизни), а не только возрастом. По разным оценкам, у половины и более мужчин с подтверждённым диагнозом при целенаправленном поиске находится чёткая вторичная причина; у женщин в постменопаузе эта доля заметно ниже, поскольку доминирует сам факт гормональной перестройки. Во-вторых, у мужчин нет однозначного клинического «триггера», подобного менопаузе, который традиционно запускает настороженность врача — отсюда более позднее выявление заболевания, часто уже после первого перелома.

Основные причины остеопороза у мужчин

Возрастной остеопороз

Базовый вариант заболевания связан с естественным снижением гормональной функции и замедлением костного обновления. В эту картину обычно добавляются: падение секреции гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1, снижение физической активности, потеря мышечной массы (саркопения), которая лишает кость привычной механической стимуляции.

Вторичные причины

Гипогонадизм — дефицит тестостерона занимает одну из ведущих позиций среди причин. Может развиваться постепенно с возрастом или быть следствием патологии гипоталамо-гипофизарной оси, генетических нарушений (синдром Клайнфельтера), последствий онкологического лечения — химиотерапии, лучевой терапии, медикаментозного или хирургического подавления тестостерона при раке простаты.

Длительная терапия глюкокортикоидами — самая частая медикаментозная причина потери костной массы. Препараты тормозят работу остеобластов, ускоряют их гибель и нарушают усвоение кальция в кишечнике. Риск нарастает уже в первые месяцы лечения даже при умеренных поддерживающих дозах.

Злоупотребление алкоголем токсично для остеобластов, снижает синтез тестостерона, ухудшает всасывание кальция и витамина D и повышает риск падений.

Курение разрушает кость через комбинацию механизмов: прямую токсичность для костных клеток, ускоренный печёночный метаболизм эстрадиола и нарушение микроциркуляции в костной ткани.

Патология желудочно-кишечного тракта — целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояния после операций на желудке и бариатрических вмешательств — нарушает усвоение кальция и витамина D даже при их достаточном поступлении с пищей.

Хроническая болезнь почек искажает метаболизм витамина D и фосфорно-кальциевый баланс, формируя специфическую почечную остеопатию.

Эндокринные нарушения: тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, декомпенсированный диабет любого типа — ухудшают качество костной ткани независимо друг от друга.

Хронические воспалительные ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) активируют остеокласты через провоспалительные цитокины — этот механизм работает даже без сопутствующего приёма глюкокортикоидов.

Андроген-депривационная терапия при раке предстательной железы способна привести к потере 2–8% костной массы уже за первый год лечения.

Чек-лист: препараты, требующие настороженности в отношении костей

• Системные глюкокортикоиды дольше трёх месяцев
• Препараты, подавляющие выработку или действие тестостерона (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антиандрогены)
• Противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, при длительном приёме — вальпроаты)
• Ингибиторы протонной помпы при многолетнем использовании
• Гепарин при пролонгированном применении
• Тиазолидиндионы в схемах терапии диабета
• Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при длительном курсе
• Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус)
• Цитостатические препараты

Кого нужно обследовать на остеопороз

Чек-лист: показания к оценке костной плотности

По возрасту:

• Любой мужчина от 70 лет — независимо от прочих факторов
• Мужчина 50–69 лет если есть хотя бы один дополнительный фактора риска

По клинической картине:

• Перелом, не соответствующий силе травмы, после 40 лет
• Уменьшение роста более 4 см от максимального значения в молодые годы
• Усиление грудного кифоза — возможный признак невыявленных компрессионных переломов позвонков
• Длительная боль в спине без ясной причины у мужчины старшего возраста

По факторам риска и сопутствующим состояниям:

• Подтверждённый лабораторно дефицит тестостерона
• Долгосрочный приём глюкокортикоидов
• Систематическое злоупотребление алкоголем
• Текущее курение
• Индекс массы тела ниже 20 кг/кв. м
• Перелом бедра у одного из родителей в анамнезе
• Ревматоидный артрит или иное хроническое воспалительное заболевание
• Хроническая болезнь почек на 3-й стадии и выше
• Патология ЖКТ с нарушенным усвоением нутриентов
• Текущая или перенесённая андроген-депривационная терапия
• Перенесённая трансплантация органа
• Тиреотоксикоз либо передозировка тиреоидных препаратов
• Два и более падения за последний год

В антивозрастной практике границу скрининга целесообразно сдвигать до 45–50 лет при наличии факторов риска — цель не только предотвратить перелом, но и максимально продлить период физической самостоятельности пациента.

Также может заинтересовать:

ОСТЕОПОРОЗ В ДЕТАЛЯХ:
5 точек приложения для врача,
работающего с костной тканью

Визуальные схемы для врачей с видеокомментариями д.м.н. по ключевым патогенетическим и диагностическим аспектам эксклюзивно от школы Anti-Age Expert и практикующих международных экспертов

Скачать файлы

Диагностика остеопороза у мужчин

Денситометрия

Количественно оценить плотность кости позволяет двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — метод, который в литературе чаще обозначают аббревиатурой ДРА (от англ. DXA). Снимок делают в двух стандартных зонах — поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра; при необходимости добавляют предплечье, например если первые две зоны технически недоступны для измерения.

Полученную цифру переводят в Т-критерий: он показывает, на сколько стандартных отклонений плотность кости конкретного пациента отстаёт от усреднённого пикового показателя здоровых молодых людей того же пола. Договорённость о границах простая — значения от +1 до –1 укладываются в норму, диапазон от –1 до –2,5 трактуют как остеопению, а отметка –2,5 и ниже формально означает остеопороз.

Эта шкала рассчитана на взрослых старше 50 лет. У более молодых мужчин логичнее использовать Z-критерий — он сопоставляет результат не с пиковой массой молодости, а со средними цифрами для ровесников. Если в этом возрасте Z-критерий опускается ниже –2,0, это практически всегда означает, что за снижением плотности стоит конкретная, поддающаяся выявлению причина: сам по себе возраст редко объясняет такую находку у мужчины 35–40 лет.

Зачем считать FRAX, если уже есть денситометрия

Цифра плотности кости — лишь часть картины. Переломы нередко происходят и у пациентов с относительно благополучной денситометрией, если на них одновременно действуют несколько других факторов риска. Поэтому к денситометрии добавляют расчёт по шкале FRAX (от англ. Fracture Risk Assessment Tool) — инструменту, который объединяет в одной формуле возраст, индекс массы тела, факт прежних переломов, наследственность, курение, приём глюкокортикоидов, диагноз ревматоидного артрита, алкогольную нагрузку и, если данные есть, денситометрию шейки бедра, выдавая на выходе 10-летнюю вероятность перелома.

Полученный процент сверяют с российским порогом вмешательства. Если он превышен, начинать лечение оправдано даже тогда, когда денситометрия сама по себе выглядит не слишком тревожно.

Что искать в анализах при подозрении на вторичную причину

Базовая лабораторная панель для мужчины с впервые выявленным остеопорозом обычно включает: общий и свободный тестостерон, ЛГ, ФСГ; кальций (общий и ионизированный), фосфор; 25-гидроксивитамин D; паратиреоидный гормон; тиреотропный гормон; общий анализ крови — он же позволяет не пропустить миеломную болезнь и другие гематологические причины; креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации; печёночные показатели; электрофорез белков сыворотки, если есть подозрение на множественную миелому; маркеры костного обмена — C-концевой телопептид коллагена 1-го типа как индикатор резорбции, а также остеокальцин или N-концевой пропептид проколлагена I типа (P1NP) как индикаторы образования новой кости.

Деталь, которая на практике часто остаётся без внимания: у маркеров резорбции, и в первую очередь у C-концевого телопептида, есть выраженная суточная динамика с пиком концентрации в утренние часы натощак. Если кровь на повторный анализ берут в разное время суток или без соблюдения голодания, разница в цифрах может отражать не эффект терапии, а просто погрешность подготовки. Сама ценность этих маркеров — не в первичной постановке диагноза, а в контроле лечения: изменения видны уже спустя 3–6 месяцев, тогда как денситометрия фиксирует сдвиги в плотности только через 1–2 года.

Как выстроить диагностический поиск по шагам

1. Сбор анамнеза — переломы в прошлом, изменение роста, факторы риска, принимаемые препараты.
2. Физикальный осмотр — измерение роста, оценка осанки, поиск признаков скрытых компрессионных переломов.
3. ДРА поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.
4. Расчёт 10-летнего риска перелома по FRAX.
5. Лабораторная панель для поиска вторичной причины.
6. Рентгенография позвоночника при подозрении на бессимптомные компрессионные переломы.
7. Консультация эндокринолога или ревматолога, если этого требует клиническая картина.

Как лечат остеопороз у мужчин

Цели и структура терапии

Цель — не показатель денситометрии сам по себе, а снижение реального риска перелома. Полноценная схема включает три компонента: устранение управляемых факторов риска, достаточное поступление кальция и витамина D, и при показаниях — препараты, действующие на клеточный костный обмен.

Сначала причина, потом следствие

Прежде специфических антиостеопоротических препаратов устраняется вторичная причина, если она найдена: коррекция дефицита тестостерона при подтверждённом гипогонадизме, снижение дозы и срока приёма глюкокортикоидов где возможно, лечение тиреотоксикоза, восполнение дефицита витамина D, отказ от курения и сокращение алкоголя.

Заместительная терапия тестостероном при истинном гипогонадизме повышает плотность кости, особенно в первые один-два года, но международные консенсусы не признают её самостоятельным методом лечения уже развившегося остеопороза с высоким риском перелома — в этой ситуации она работает в паре со специфическим препаратом, а не вместо него.

Кальций и витамин D

Мужчинам старше 50 лет рекомендуется 1000–1200 мг кальция в сутки, преимущественно из пищи (молочные продукты, листовая зелень, рыба с костями), с дополнением препаратами при нехватке в рационе.

Целевой уровень витамина D — выше 30 нг/мл, в антивозрастной практике — 40–60 нг/мл. При дефиците сначала назначается насыщающая доза, затем индивидуально подобранная поддерживающая (обычно 1000–2000 МЕ в сутки) с контролем по результатам анализов.

Сравнение основных групп препаратов

Выбор конкретного препарата зависит от тяжести состояния, противопоказаний, функции почек, предпочтений пациента в отношении способа введения и стоимости курса.

Контроль эффективности лечения

Повторная денситометрия — не ранее чем через 1–2 года от старта терапии: более частые измерения малоинформативны из-за погрешности метода. Маркеры костного обмена можно пересматривать уже через 3–6 месяцев — снижение маркера резорбции подтверждает и приверженность лечению, и фармакологический ответ.

Смотрите по теме:

Обучение Anti-Age медицине

Изучайте тонкости антивозрастной медицины из любой точки мира. Обучающая онлайн-платформа для врачей Anti-Age Expert: Здесь выкладываются лекции образовательных программ с доступом 24/7. Врачи могут изучать материалы необходимое количество раз, задавать вопросы и обсуждать интересные клинические случаи с коллегами в специальных чатах.

Узнать подробнее

Образ жизни и профилактика

Физическая активность

Силовая и осевая нагрузка стимулирует остеобласты через механическое напряжение. Практический ориентир: силовые упражнения для основных групп мышц 2–3 раза в неделю, нагрузка с осевым воздействием на скелет (ходьба, бег, прыжки при отсутствии противопоказаний) большинство дней недели по 30 минут, упражнения на координацию и баланс — особенно важны для снижения риска падений у пациентов старшего возраста.

Питание

Помимо кальция и витамина D: белок 1,0–1,2 г на килограмм массы тела в сутки (поддерживает мышечную массу, механически защищающую кость), калий и магний из овощей, орехов и цельнозерновых продуктов, умеренное потребление натрия (избыток усиливает потерю кальция через почки) и кофеина.

Профилактика падений

Большинство переломов у пациентов с остеопорозом происходит на фоне падения, поэтому их профилактика не менее важна, чем фармакотерапия: коррекция зрения, пересмотр препаратов, влияющих на равновесие и давление (седативные средства, часть антигипертензивных), безопасный быт (устранение скользких покрытий, достаточное освещение), тренировка мышц ног и баланса.

Чек-лист профилактики

• Своевременная диагностика и коррекция дефицита тестостерона
• Регулярная нагрузка с силовым и осевым компонентом
• Кальций 1000-1200 в сутки и витамин D с целевым уровнем выше 30 нг/мл
• Полный отказ от курения
• Умеренность в употреблении алкоголя
• Контроль массы тела и профилактика саркопении
• Минимизация продолжительности приёма глюкокортикоидов, где это осуществимо
• Регулярный скрининг при факторах риска, начиная с 50 лет
• Целенаправленная профилактика падений у пациентов старшего возраста

Часто задаваемые вопросы

Бывает ли остеопороз у нестарых мужчин?

Бывает, хотя реже, чем у возрастных пациентов. У мужчин моложе 50 лет это почти всегда вторичное состояние — на фоне гипогонадизма, приёма глюкокортикоидов, патологии ЖКТ, алкогольной зависимости или генетических факторов. Такой случай требует целенаправленного поиска первопричины.

Если у мужчины низкий тестостерон, нужно ли проверять кости отдельно?

Да. Дефицит тестостерона — достаточно весомый фактор риска, чтобы рекомендовать денситометрию каждому мужчине с подтверждённым гипогонадизмом независимо от возраста и наличия других факторов риска.

Может ли заболевание долго оставаться незамеченным?

Да, это типичный сценарий. Падение плотности кости не вызывает боли или иных симптомов. Первым сигналом часто становится перелом при минимальной нагрузке либо случайно обнаруженный на снимке компрессионный перелом позвонка.

Сколько в среднем продолжается лечение?

Сроки индивидуальны. Бисфосфонаты часто назначают на 3–5 лет с последующим обсуждением продолжения или временного перерыва. Терипаратид применяется ограниченным курсом с обязательным переходом на антирезорбтивный препарат после завершения. Деносумаб требует непрерывного использования — резкая отмена без перехода на альтернативную терапию может спровоцировать быструю потерю плотности и повышенный риск множественных переломов позвонков.

Можно ли обойтись только заместительной терапией тестостероном?

При подтверждённом гипогонадизме она улучшает плотность кости, но как единственная мера при уже развившемся остеопорозе с высоким риском перелома её возможностей недостаточно. Наиболее обоснованная стратегия — сочетать коррекцию гипогонадизма со специфической антиостеопоротической терапией.

Заключение

Остеопороз у мужчин — диагноз, который ставят с опозданием, хотя последствия переломов у мужчин не легче, чем у женщин. Высокая доля устранимых вторичных причин — от гипогонадизма до многолетнего приёма глюкокортикоидов — делает диагностический поиск не формальностью, а реальным инструментом изменить траекторию заболевания: цель терапии не ограничивается ростом цифр денситометрии, она включает устранение того, что эту потерю плотности запустило.

Для врача антивозрастной медицины здоровье скелета — одна из опор долгосрочной физической независимости пациента. Системная оценка факторов риска, своевременная денситометрия и обоснованный выбор терапии позволяют предотвратить тот первый перелом, после которого качество жизни пациента почти никогда не возвращается к прежнему уровню.

Хотите глубже разобраться в диагностике и лечении остеопороза?

Остеопороз как системное заболевание, его генетические детерминанты, биомаркеры и междисциплинарный подход к диагностике подробно разбираются на Модуле 9 образовательной программы Anti-Age Expert. Стратегии коррекции гомеостаза костной ткани и роль витамина D в этом процессе — тема Модуля 10. Оба модуля длятся 16 часов, дата уточняется.

Подробнее о программе: >Узнать подробнее о программе обучения

Список использованной литературы

1. Khosla S., Amin S., Orwoll E. Osteoporosis in men // Endocrine Reviews. — 2008. — Vol. 29, No. 4. — P. 441–464. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18451258
2. Kanis J. A., Bianchi G., Bilezikian J. P. et al. Towards a diagnostic and therapeutic consensus in male osteoporosis // Osteoporosis International. — 2011. — Vol. 22, No. 11. — P. 2789–2798. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21509585
3. Vilaca T., Eastell R., Schini M. Osteoporosis in men // Lancet Diabetes & Endocrinology. — 2022. — Vol. 10, No. 4. — P. 273–283. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35248169
4. Compston J., Cooper A., Cooper C. et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis // Archives of Osteoporosis. — 2017. — Vol. 12, No. 1. — Art. 43. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28425085
5. Rinonapoli G., Ruggiero C., Meccariello L. et al. Osteoporosis in men: a review of an underestimated bone condition // International Journal of Molecular Sciences. — 2021. — Vol. 22, No. 4. — Art. 2105. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33672656
6. Клинические рекомендации «Остеопороз» // Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/531_3