Отказ от лечения: права пациента, последствия и действия врача

Отказ от врачебной помощи: что говорит закон?

В России закон позволяет пациенту не давать согласия на лечебные процедуры. 

Статья 20 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" гласит, что пациент (или его законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства, включая лечение, операции, госпитализацию и реанимационные мероприятия.

Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" гарантирует право на получение полной информации о состоянии здоровья, методах лечения, рисках и последствиях отказа.

При отказе от медицинского вмешательства необходимо соблюдение следующих требований:

• решение должно быть принято добровольно и осознанно;

• пациенту должны быть разъяснены все возможные последствия, включая риск для жизни;

• отказ оформляется документально с подписями пациента и врача, при необходимости – с участием свидетелей.

 Медицинское вмешательство осуществляется без согласия пациента при:

1. юридической недееспособности лица, когда решение принимает законный представитель;

2. наличии социально опасных заболеваний (включая особо опасные инфекции и психические расстройства с агрессивными проявлениями);

3. экстренных ситуациях, требующих немедленного вмешательства для спасения жизни пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Отказ от врачебной помощи является законным правом каждого, но пациент должен быть предупрежден о последствиях. Врач обязан документально зафиксировать отказ и предпринять меры, если ситуация критическая. В случае с детьми или опасными заболеваниями возможны принудительные меры по решению суда.

Почему пациенты отказываются от лечения?

Отказ пациентов от лечения — сложное и многогранное явление, которое может быть вызвано разными причинами: от страха и недоверия к медицине до финансовых трудностей. 

1. Психологические причины:

• страх перед процедурами (боль, дискомфорт, побочные эффекты);

• отрицание болезни;

• депрессия, апатия (потеря мотивации к лечению, особенно при хронических или тяжелых заболеваниях);

• тревога и паника (из-за неизвестности, негативного опыта в прошлом).

2. Недостаток информации или недоверие:

• непонимание диагноза и необходимости лечения (врач не объяснил доступно);

• скептицизм к официальной медицине (вера в альтернативные методы, народную медицину, самолечение);

• конспирологические убеждения ("лечение только вредит");

• негативный прошлый опыт (ошибки врачей, халатность, побочные эффекты препаратов).

3. Финансовые и организационные барьеры:

• высокая стоимость лечения (особенно при отсутствии страховки или дефиците льготных лекарств);

• очереди, бюрократия (трудности с записью к специалистам, обследованиями);

• отсутствие времени (работа, семья, невозможность взять больничный).

4. Религиозные и культурные убеждения:

• вера в судьбу или волю Бога;

• запреты на определенные виды лечения (например, отказ от переливания крови у Свидетелей Иеговы);

• использование только традиционной медицины (например, отказ от химиотерапии в пользу траволечения).

5. Социальные факторы:

• стигматизация болезни (страх огласки, например, при ВИЧ, психических расстройствах);

• давление родственников;

• отсутствие поддержки (одиночество, некому помочь в уходе).

6. Особые случаи:

• деменция или психические расстройства (человек не осознает необходимость лечения);

• зависимости (алкоголизм, наркомания — пациенты часто отказываются от помощи);

• детские болезни (родители отказываются от вакцинации или лечения из-за предубеждений).

В случае отказа от лечения, врач должен:

• доступно объяснить риски отказа и пользу лечения;

• предложить альтернативы (менее болезненные или более дешевые методы);

• работать с родственниками (если пациент под их влиянием);

• оформить отказ письменно, чтобы снять с себя ответственность.

Риски и последствия при непринятии медицинской помощи

Несогласие на лечение может негативно отразиться на состоянии пациента и создать риски для его близких. Вот основные возможные последствия:

Для здоровья пациента

1. Ухудшение состояния (прогрессирование болезни, развитие осложнений).

2. Переход заболевания в хроническую форму (например, нелеченный диабет или гипертония).

3. Инвалидизация (из-за несвоевременного лечения травм, инсультов, онкологии).

4. Летальный исход (в случаях, когда медицинская помощь жизненно необходима).

5. Ограничение трудоспособности (невозможность работать из-за ухудшения здоровья).

6. Проблемы с законом, если болезнь опасна для окружающих (например, туберкулез, COVID-19, психические расстройства).

7. Лишение родительских прав (если родители отказываются лечить ребенка, и это угрожает его жизни).

Для медицинских работников

1. Снятие ответственности (если отказ оформлен письменно, врач не несет ответственности за последствия).

2. Необходимость судебного вмешательства (если пациент недееспособен или отказ угрожает жизни).

3. Если пациенту причинен вред из-за неоказания помощи, возможна гражданско-правовая (иск о возмещении вреда) или уголовная ответственность (ст. 124 УК РФ – неоказание помощи, если это привело к тяжкому вреду или смерти).

4. Дисциплинарная ответственность (выговор, увольнение) – если нарушены внутренние регламенты медучреждения.

5. Репутационные риски – если отказ пациента привел к ухудшению его состояния, это может повлиять на доверие к врачу.

6. Распространение инфекций (если пациент отказывается от лечения заразного заболевания).

7. Увеличение нагрузки на систему здравоохранения (запущенные случаи требуют больше ресурсов).

Отказ от медицинской помощи — это право пациента, но он должен осознавать все возможные риски. Врачи обязаны предупредить о последствиях и документально зафиксировать отказ, чтобы минимизировать юридические и медицинские риски.

Что делать, если пациент отказывается от медицинского вмешательства?

Алгоритм действий для медицинского персонала

1. Выяснить причину отказа.

Тактично спросить, почему пациент отказывается (страх, недоверие, финансовые трудности, религиозные убеждения).

Если причина в недостатке информации — подробно разъяснить необходимость вмешательства.

2. Разъяснить последствия отказа.

Четко и доступно объяснить:

• возможное ухудшение состояния,

• риск осложнений или летального исхода.

Желательно предоставить информацию в письменной форме (памятка, брошюра).

3. Предложить альтернативы (если возможно).

• Менее инвазивные методы.

• Другой препарат с меньшими побочными эффектами.

• Консультацию другого специалиста (если пациент сомневается в диагнозе).

4. Оформить письменный отказ.

Документ должен включать следующие элементы:

• ФИО пациента, диагноз,

• вид медицинского вмешательства, от которого он отказывается,

• подтверждение, что последствия разъяснены,

• подпись пациента (или законного представителя),

• подпись врача и свидетелей (если требуется).

Важно! Если состояние пациента не позволяет ему собственноручно подписать документы (в том числе по причине алкогольного или наркотического опьянения), зафиксировать это в документах.

5. Уведомить руководство и, при необходимости, вышестоящие инстанции.

• Сообщить заведующему отделением/главврачу.

• Если отказ угрожает жизни пациента или окружающих (инфекционные болезни, психические расстройства), возможны принудительные меры. 

В экстренных случаях, когда пациент отказывается от лечения, но его состояние угрожает его жизни (например, тяжелая инфекция, кровотечение, острый психоз) или пациент опасен для окружающих (например, открытая форма туберкулеза, бешенство, буйное поведение при психическом расстройстве) решение о принудительных мерах принимает:

• дежурный врач (если нет времени на консилиум) – на основании ст. 20 и ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан".

• консилиум врачей (если ситуация не экстренная, но требует принудительной госпитализации) – их заключение фиксируется в истории болезни.

• суд (если речь о длительном принудительном лечении, например, при психических расстройствах – ст. 29 Закона РФ "О психиатрической помощи").

Надо помнить! Если пациент умрет за время судебных разбирательств, ответственность ложится на врачей, которые не приняли экстренных мер.

Если родители или опекуны отказываются от лечения ребенка, медики обязаны оказать экстренную помощь даже при отказе родителей (ч. 5 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Одновременно уведомляются органы опеки (ст. 20 Семейного кодекса РФ). Если отказ родителей приводит к смерти ребенка, они могут быть привлечены к уголовной ответственности (ст. 125 УК РФ "Оставление в опасности" или ст. 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности").

Если в отношении ребенка не предприняты никакие действия, к уголовной ответственности привлекаются:

• врач, который не настоял на экстренной помощи, может быть привлечен по ст. 124 УК РФ ("Неоказание помощи больному").

• органы опеки – если не отреагировали на сигнал, их могут привлечь к ответственности за халатность (ст. 293 УК РФ).

Если состояние критическое, врачи вправе начать лечение без согласия (ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Если пациент умирает из-за задержки, суд будет разбирать, были ли у медиков основания для экстренного вмешательства.

6. Продолжить наблюдение за пациентом даже при отказе от активного лечения:

• контролировать состояние (если пациент остается в медучреждении),

• предложить симптоматическую помощь (обезболивание, перевязки и т. д.),

• оставить возможность изменить решение.

7. В особых случаях — обращение в суд

• Если пациент недееспособен и отказ опасен для его жизни.

• Если заболевание угрожает обществу (например, открытая форма туберкулеза).

Важно запомнить важные нюансы:

• Нельзя оказывать давление – только информировать и убеждать.

• Нельзя оставлять пациента без помощи – даже при отказе от лечения нужно предложить паллиативную или экстренную помощь при ухудшении.

• Все действия должны быть документально зафиксированы – это защитит медработника от юридических рисков.

Главное – соблюсти баланс между уважением к решению пациента и профессиональным долгом. Правильное оформление отказа и попытка найти компромисс помогут минимизировать негативные последствия.

Как правильно объяснить пациенту риски отказа?

Объяснение должно быть четким, понятным и, но при этом не запугивающим и объективно отражающим возможные последствия. 

• «Что вы уже знаете о своем заболевании?»

• «Какое лечение вам предлагали ранее?»

2. Определите причину отказа

• «Помогите мне понять, что вас беспокоит в этом лечении?»

3. Создайте доверительную атмосферу

• Говорите спокойно, без давления.

• Избегайте медицинского терминологии.

4. Разъясните риски

• конкретизируйте диагноз и необходимость вмешательства;

• объясните последствия отказа (краткосрочные, долгосрочные, критические;

• предложите альтернативы.

5. Проверьте понимание, уточните сомнения

Если пациент настаивает, оформите письменный отказ

• Повторно кратко озвучьте ключевые риски.

• Предложите подписать информированный отказ (образец ниже).

При угрозе жизни – оказание первой помощи без согласия пациента. 

Главное – сочетание профессионализма и эмпатии. Пациент должен осознавать риски, но не чувствовать себя загнанным в угол. Документирование разговора защитит и врача, и пациента.

Когда необходимо привлечь родственников или психолога?

Отказ от медицинской помощи может быть обусловлен эмоциональными, когнитивными или социальными факторами. В некоторых случаях для коррекции решения пациента требуется участие родственников или психолога.

1. Пациент не полностью дееспособен

• Деменция, психические расстройства (шизофрения, тяжелая депрессия).

• Алкогольное/наркотическое опьянение (невозможность адекватно оценить риски).

• Несовершеннолетние пациенты (решение принимают родители/опекуны).

2. Пациент в тяжелом состоянии, но отрицает болезнь

• Онкология, инфаркт, инсульт (человек не осознает серьезность ситуации).

• Сахарный диабет с осложнениями (отказ от инсулина из-за страха «зависимости»).

3. Культурные/религиозные убеждения

• Свидетели Иеговы (отказ от переливания крови).

• Приверженцы альтернативной медицины (отказ от химиотерапии в пользу «народных методов»).

Необходимо обсудить с семьей возможные компромиссы (например, использование кровезаменителей). Если жизнь под угрозой следует решать вопрос через суд (особенно если речь о ребенке).

4. Пациент в остром стрессе или депрессии

• Суицидальные мысли («всё бессмысленно, лечиться не буду»).

• Тяжелая тревога (панический страх перед операцией).

5. Иррациональные страхи и недоверие к медицине

• Канцерофобия (боится диагноза, поэтому избегает врачей).

• Посттравматический синдром (после неудачного лечения).

6. Психические расстройства, влияющие на критику

• Бредовые идеи («врачи хотят меня отравить»).

• Галлюцинации (голоса запрещают лечиться).

Алгоритм действий для медработников

Как оформить разрешение или неприятие медицинского вмешательства?

Как установлено ФЗ №323 "Об основах охраны здоровья", любое врачебное вмешательство допускается лишь при наличии добровольного информированного согласия больного. Если пациент отказывается, это необходимо оформить документально.

Кто дает разрешение?

Согласие могут дать:

• совершеннолетний дееспособный пациент (с 15 лет – для некоторых случаев, например, лечения ИППП).

• родители или опекуны – за детей до 15 лет (или до 18 лет, если нет эмансипации).

• законные представители – за недееспособных лиц.

Какие сведения необходимо указать в форме согласия?

1. ФИО пациента, дата рождения.

2. Название медицинской организации.

3. ФИО врача и вид вмешательства (например, "проведение операции").

4. Данные о планируемых целях и применяемых методиках, рисках, альтернативах.

5. Подпись пациента (или представителя) + дата.

6. Подпись врача, разъяснившего информацию.

Кто может дать отказ?

• Пациент (если дееспособен).

• Родители или опекуны (за детей и недееспособных).

Форма согласия только в письменном виде (устный отказ не имеет юридической силы).

Что должно быть в отказе?

1. ФИО пациента, дата рождения.

2. Указание на конкретное вмешательство (например, "отказ от госпитализации").

3. Фраза о том, что пациент предупрежден о последствиях.

4. Подпись пациента (или представителя) + дата.

5. Подпись врача, заверившего документ.

Выводы

Отказ от лечения — законное право пациента, но он должен быть информирован о рисках. Врач обязан документально зафиксировать отказ и предпринять возможные меры для минимизации негативных последствий. В спорных случаях (угроза жизни, недееспособность) возможно принудительное лечение. Существует очень тонкая грань между следованию законного права пациента на отказ от лечения и уголовной ответственностью за неоказанием медицинской помощи.

Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства, но только если он дееспособен (старше 15 лет, не состоит на учёте у психиатра, не находится в неадекватном состоянии), а также полностью информирован о последствиях отказа (риск смерти, инвалидности). 

Но надо помнить, что врач вправе проигнорировать отказ и действовать принудительно, если пациент недееспособен, имеется угроза жизни окружающих или угроза жизни самому пациенту.

Если есть сомнения – лучше спасти, чем ждать разрешения. Суды чаще оправдывают врачей за действия, чем за бездействие.

Список использованной литературы:

1. Соловьев А.А. СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА АВСТРАЛИЙСКОГО СОЮЗА И СОЕДИНЕННОГО КОРОЛЕВСТВА ВЕЛИКОБРИТАНИИ И СЕВЕРНОЙ ИРЛАНДИИ ПО ДЕЛАМ О ЗАЩИТЕ ИНТЕРЕСОВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЛИЦА В СЛУЧАЕ ОТКАЗА ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ СПАСЕНИЯ ЖИЗНИ / А.А. Соловьев // Право и государство: теория и практика.- 2023
   https://cyberleninka.ru/article/n/sudebnaya-praktika-avstraliyskogo-soyuza-i-soedinennogo-korolevstva-velikobritanii-i-severnoy-irlandii-po-delam-o-zaschite

2. Федеральный закон № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" 
   https://minzdrav.gov.ru/documents/7025

3. Болдырева Н.Т. ПРАВО МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА) НА ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА. ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ / Н.Т. Болдырева // Вопросы современной юриспруденции.- 2017
   https://cyberleninka.ru/article/n/pravo-meditsinskoy-organizatsii-meditsinskogo-rabotnika-na-otkaz-ot-lecheniya-patsienta-problemy-teorii-i-praktiki/viewer

4. Welie J. V. M. The ethics of forgoing life-sustaining treatment: theoretical considerations and clinical decision making / J. V. M. Welie, H. A.M.J. ten Have  // Multidisciplinary Respiratory Medicine.- V. 9.- 2014
   https://mrmjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/2049-6958-9-14

5. Самойлова Ю.Б. РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВА НА ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПРАВОВЫЕ РИСКИ / Ю.Б. Самойлова, А.Ю. Пайков, Э.М. Мирошникова // BUSINESS. EDUCATION. LAW.- 2022
   https://vestnik.volbi.ru/upload/numbers/360/article-360-3417.pdf?ysclid=m9u8eiz8u6455629449